Bolalarda fosfatli diabet: sabablari, belgilari, davolash tamoyillari

Fosfat diabeti - organizmda fosfor birikmalarining assimilyatsiyasi va assimilyatsiyasi buzilib, skelet sistemasi patologiyasiga olib keladigan mineral almashinuvining genetik buzilishi. Eng so'nggi ma'lumotlarga ko'ra, bu irsiy kasalliklarning butun guruhidir. Bu mushaklarning gipotenziyasi, skeletning raxitlari (pastki ekstremitalarning suyaklarining varus deformatsiyalari, raxit va boshqalar), o'sish sekinlashishi bilan namoyon bo'ladi. Fosfat diabetining diagnostikasi qon va siydikni laboratoriya sinovlari (ishqorli fosfataza darajasi, kaltsiy ionlari, D vitaminining faol shakli) va molekulyar genetik tahlillarning natijalariga asoslanadi. Ushbu kasallikni davolash D vitamini, fosfor va kaltsiy birikmalarining yuqori dozalarini buyurish, skelet deformatsiyalarini ortopedik yoki jarrohlik yo'li bilan tuzatish yo'li bilan amalga oshiriladi.

Umumiy ma'lumot

Fosfat diabet (D vitaminiga chidamli raxit) - bu genetik jihatdan aniqlangan bir qator tubulopatiyalarning (buyraklar tubulasidagi moddalarni tashishning patologik kasalliklari) kollektiv nomi bo'lib, bunda fosfat ionlarining reabsorbtsiyasi tanadagi etishmovchilikning rivojlanishi bilan buziladi. X xromosoma bilan bog'langan dominant mexanizm orqali yuqadigan ushbu kasallikning eng keng tarqalgan oilaviy shakllaridan biri 1937 yilda tasvirlangan. Keyingi yillarda genetika mutaxassislari turli xil etiologiyalar, irsiy yuqish va klinik ko'rinishga ega bo'lgan yana bir qancha fosfat diabetini aniqladilar. Biroq, ularning barchasi umumiy xususiyatlarga ega - ular buyraklardagi fosforning emilimining buzilishidan kelib chiqadi, raxitga o'xshash alomatlar bilan ajralib turadi va D vitaminining odatdagi dozalaridan foydalanishga biroz chidamli bo'lib, hozirgi kunga qadar fosforli diabetning oilaviy shakllari aniqlangan, ularning tarqalishi X xromosomasi bilan bog'liq ( ikkala dominant va resessiv), autosomal dominant va autosomal resessiv. Ushbu holatning eng keng tarqalgan navlarining tarqalishi 1:20 000 (X-bog'langan dominant shakl), boshqa turlari kamroq tarqalgan.

Fosfat diabetining sabablari va tasnifi

Fosfat diabetining aniq genetik heterojenligiga qaramay, kasallikning turli shakllaridagi gipofosfatemiyaning bevosita sabablari bir xil - buyraklarning biriktirilgan naychalarida fosfatlarning teskari so'rilishini (reabsorbtsiya) buzilishi. Bu sizga ushbu holatni tubulopatiya yoki siydik tizimining patologiyalari bilan bog'lash imkonini beradi, ammo bu sodir bo'lganda butun tanada va ayniqsa, mushak-skelet tizimida azoblanadi. Bundan tashqari, fosfatli diabetning ba'zi shakllari ichak va buyraklardagi kaltsiyning so'rib olinishi, siydik-tosh kasalligi rivojlanishi, paratiroid bezlarining g'ayritabiiy faoliyati bilan birga keladi. Kasallikning genetik va klinik navlari o'rtasida aniq bog'liqlik mavjud, bu bizga 5 ta patologiyani o'z ichiga olgan aniq, umumiy qabul qilingan tasnifni yaratishga imkon beradi.

X-bog'liq dominant fosfat diabet - PHEX genining mutatsiyasi tufayli ushbu patologiyaning eng keng tarqalgan variantidir. U buyrak va ingichka ichakning ion kanallari faoliyatini boshqaruvchi endopeptidaza deb nomlangan fermentni kodlaydi. Genetik nuqson natijasida olingan ferment o'z funktsiyalarini bajara olmaydi, shuning uchun yuqoridagi organlarda hujayra membranasi orqali fosfat ionlarining faol tashilishi keskin sekinlashadi. Bu siydikda fosfat ionlarining yo'qolishi va oshqozon-ichak traktida so'rilishini qiyinlashishiga olib keladi, buning natijasida qonda gipofosfatemiya rivojlanadi va mineral tarkibiy qismlar etishmovchiligi tufayli suyak to'qimasida raxitga o'xshash o'zgarishlar ro'y beradi.

X bilan bog'liq resessif fosfat diabet - oldingi versiyadan farqli o'laroq, bu faqat erkaklarga ta'sir qiladi, ayollar esa patologik genning tashuvchisi sifatida harakat qilishlari mumkin. Kasallikning ushbu shaklining sababi protein-xlor ionlari kanalini ketma-ketligini kodlaydigan CLCN5 genining mutatsiyasidir. Genetik nuqson natijasida barcha ionlarning (shu jumladan fosfatlarning) nefron epitelial hujayralari membranalari orqali tashilishi buziladi, buning natijasida fosfat diabet rivojlanadi.

Autosomal dominant fosfat diabet - 12-xromosomada joylashgan FGF23 genining mutatsiyasidan kelib chiqqan kasallik shakli. Uning ifodalanish mahsuloti, bu xato qilib fibroblast-23 o'sish koeffitsienti deb ataladi, garchi u asosan osteoblastlar tomonidan chiqarilsa va siydikda fosfat ionlarining chiqarilishini tezlashtirsa. Fosfat diabet FGF23 mutatsiyalari bilan rivojlanadi, buning natijasida u ishlab chiqaradigan protein qon proteazlarining ta'siriga chidamli bo'lib, shu tufayli u to'planib boradi va shunga mos ravishda gipofosfatemiya rivojlanishi bilan kuchayadi. Kasallikning bu turi fosfatli diabetning engil shakli hisoblanadi.

Autosomal resessif fosfat diabet 4-chi xromosomada joylashgan DMP1 genidagi mutatsiyalar tufayli yuzaga kelgan juda kam uchraydigan patologiya. Gen asosan dentin va suyak to'qimalarida hosil bo'lgan kislotali matritsali dentin fosfoproteinini kodlaydi, bu erda ularning rivojlanishini tartibga soladi. Ushbu genetik variantda fosfat diabetning patogenezi batafsil o'rganilmagan.

Giperkaltsiyuriya bilan avtosomal retsessiv fosfat diabet - 9-chi xromosomada joylashgan SLC34A3 genining mutatsiyasidan kelib chiqqan holda ushbu kasallikning noyob varianti. Buyraklardagi fosfat ionlarining natriyga bog'liq kanalini ketma-ketligini kodlaydi va tuzilishida nuqson bo'lsa, siydikda kaltsiy va fosfor chiqarilishini ko'payishiga, bir vaqtning o'zida plazmaning pasayishiga olib keladi.

Giperparatiroidizm, urolitiyoz va boshqa kasalliklar bilan birga keladigan fosfatli diabetning shakllari ham mavjud. Ushbu kasallikning ayrim turlari ENPP1, SLC34A1 va boshqalar kabi genlar bilan bog'liq. Fosfat diabetining barcha mumkin bo'lgan sabablarini o'rganish davom etmoqda.

Fosfat diabetining belgilari

Ushbu kasallikning irsiy xilma-xilligi tufayli fosfat diabetining namoyon bo'lishi deyarli asemptomatik kursdan tortib to jiddiy jiddiy kasalliklarga qadar juda keng miqyosli zo'ravonlik bilan tavsiflanadi. Patologiyaning ba'zi holatlari (masalan, FGF23 genidagi mutatsiyalar tufayli) faqat gipofosfatemiya va siydikda fosfor miqdorining oshishi bilan namoyon bo'lishi mumkin, ammo klinik belgilar yo'q. Ammo, ko'pincha fosfatli diabet odatdagi raxit kasalligiga olib keladi va asosan bolalikda rivojlanadi - 1-2 yil o'tgach, bola yurishni boshlaydi.

Go'dak yoshidan boshlab mushaklarning gipotenziyasi fosfatli diabetning dastlabki belgilaridan biri bo'lishi mumkin, ammo u barcha holatlarda kuzatilmaydi. Ko'pincha kasallikning rivojlanishi oyoqlarning O shaklidagi deformatsiyasidan boshlanadi, bu esa buzilish joyiga olib kelishi mumkin. Fosfatli diabetning keyingi yo'nalishi bilan raxitning boshqa klinik belgilari paydo bo'lishi mumkin - o'sish sekinlashishi va jismoniy rivojlanish, tishning shakllanishi buzilishi (ayniqsa kasallikning otozomal retsessiv shakli bilan), alopesiya. Patologik yoriqlar, raxit "rosary" paydo bo'lishi, oyoq-qo'l suyaklarining metafizlarining qalinlashishi xarakterlidir. Shuningdek, fosfatli diabet bilan og'rigan bemorlarda (odatda nevrologik xususiyatga ega) va suyaklardagi og'riq kuzatilishi mumkin, kamdan-kam hollarda, oyoqlarda og'riq tufayli bola yurish imkoniyatidan mahrum. Ushbu kasallikdagi intellektual rivojlanish buzilishi, qoida tariqasida, qayd etilmaydi.

Fosfat diabetini tashxisi

Fosfat diabetini tashxis qilishning eng qadimgi usullaridan biri bu kasal bolani umumiy tekshirish va kasallikning D vitaminining odatdagi dozalarini qo'llashga reaktsiyasini o'rganish. Qoida tariqasida ushbu patologiyada ushbu vitaminning an'anaviy dorilarini (baliq yog'i, moy eritmasi) ishlatishga qarshilik ko'rsatadigan raxitning klinik ko'rinishi mavjud. . Qon va siydikni biokimyoviy tekshirish usullari, rentgen tekshiruvlari, molekulyar genetik tahlillar yordamida fosfat diabetini aniqroq aniqlash uchun. Ushbu kasallikning doimiy namoyon bo'lishi bu biokimyoviy tahlilning bir qismi sifatida aniqlanadigan gipofosfatemiya yoki qon plazmasidagi fosfat ionlari darajasining pasayishi. Shu bilan birga, kaltsiy darajasi normal bo'lishi yoki hatto ortishi mumkin, ammo fosfat diabetining ba'zi turlari (SLC34A3 genidagi mutatsiyalar tufayli) ham gipokalsemiya bilan ajralib turadi. Shuningdek, fosfat diabet bilan gidroksidi fosfataza darajasining ortishi va ba'zan paratiroid gormonlari darajasining ortishi kuzatilishi mumkin. Siydikni biokimyoviy tekshiruvi fosforning yuqori miqdorini (giperfosfaturiya) va ba'zi hollarda giperkaltsiuriyani aniqlaydi.

Fosfat diabetini rentgenologik o'rganish raxitning klassik belgilarini - oyoq, tizzalar va kalçalar suyaklarining deformatsiyasi, osteoporozning mavjudligi (ba'zi hollarda mahalliy osteoskleroz paydo bo'lishi mumkin) va osteomalaziya. Suyaklarning tuzilishi o'zgaradi - kortikal qavat qalinlashadi, trabekulyar naqsh qo'pol bo'lib qoladi, diafiz kengayadi. Ko'pincha, fosfatli diabet bilan suyak rentgenografiyasi yoshi, aslida ortda qolmoqda, bu skeletning rivojlanishida kechikish mavjudligidan dalolat beradi. Zamonaviy genetika ushbu kasallikning deyarli barcha turlarini tashxislash imkonini beradi, qoida tariqasida, patologiya bilan bog'liq bo'lgan genlarni to'g'ridan-to'g'ri tartiblash usuli qo'llaniladi. Ba'zi hollarda bemorning genetik tarixi fosfat diabetning genetik xususiyatini ko'rsatishi mumkin.

Fosfat diabetini davolash

Fosfat diabeti vitamin terapiyasi, ortopediya va ba'zan jarrohlik usullarining kombinatsiyasi bilan davolanadi. Ushbu patologiyaning boshqa nomiga qaramay (vitamin D ga chidamli raxit), ushbu vitamin ushbu holatni davolashda faol qo'llaniladi, ammo dozalari sezilarli darajada oshirilishi kerak. Bundan tashqari, fosfatli diabet bilan og'rigan bemorlarga kaltsiy va fosforli preparatlar, A, E va B guruh vitaminlari buyuriladi. Yog'da eriydigan vitaminlar (ayniqsa D va A) bilan terapiya faqat shifokor nazorati ostida va kiruvchi yoqimsiz reaktsiyalarning oldini olish uchun dozalarni ehtiyotkorlik bilan bajarish kerak. asoratlar. Terapiyaning samaradorligini va preparatning belgilangan dozasining to'g'riligini kuzatish uchun siydikda fosfat va kaltsiy miqdorini muntazam ravishda o'lchash amalga oshiriladi. Fosfat diabetning o'ta og'ir shakllarida D vitamini hayot uchun ko'rsatilishi mumkin.

Ushbu kasallikni erta tashxislashda uni davolash majburiy ravishda qabul qilingan ortopedik usullar - umurtqa pog'onasi uchun bandaj kiyib, skelet kasalliklarini oldini olishni o'z ichiga oladi. Keyinchalik jiddiy skeletning deformatsiyasi bo'lgan fosfat diabetini aniqlanganda jarrohlik tuzatish ko'rsatilishi mumkin. Ko'pgina mutaxassislarning fikriga ko'ra, faqat hipofosfatemiya va giperfosfaturiya bilan namoyon bo'lgan ushbu kasallikning asemptomatik shakllari intensiv davolanishga muhtoj emas. Shu bilan birga, skelet, mushak tizimi va buyraklarning holatini diqqat bilan kuzatib borish kerak (urolitiyozning oldini olish), bu endokrinolog tomonidan muntazam tibbiy ko'rikdan o'tkaziladi.

Fosfat diabetini bashorat qilish va oldini olish

Fosfat diabetining prognozi har xil bo'lishi mumkin va ko'pgina omillarga bog'liq - kasallik turi, alomatlarning og'irligi, patologiyani aniqlash yoshi va to'g'ri davolanishning boshlanishi. Ko'pincha, prognoz ijobiy, ammo D vitamini, kaltsiy va fosforli preparatlardan foydalanishga umrbod ehtiyoj qolishi mumkin. Kech tashxis qo'yish yoki fosfat diabetini noto'g'ri davolash natijasida yuzaga kelgan skeletning deformatsiyasi bemorning hayot sifatini yomonlashtirishi mumkin. Ushbu irsiy kasallikning oldini olish faqat bola tug'ilishidan oldin ota-onalarning tibbiy va genetik maslahati shaklida mumkin, chunki ba'zi shakllarda prenatal diagnostika usullari ishlab chiqilgan.

Fosfat diabetining sabablari va turlari

Kasallikning birinchi ta'riflari 20-asrda paydo bo'lgan. Bemor gipofosfatik raxitning eng keng tarqalgan varianti bilan ro'yxatga olingan va uning paydo bo'lishida irsiylikning roli isbotlangan. Keyinchalik, fosfat diabetining boshqa turlari ham aniqlandi, ular umumiy xususiyatlarga va ularning sabablariga, meros turi va kurs xususiyatlariga ega. Quyida asosiylariga to'xtalamiz.

1. X bilan bog'langan gipofosfatik raxit. Bu raxitga o'xshash eng keng tarqalgan kasalliklardan biridir, uning chastotasi bolalar populyatsiyasining 1: 20,000 ni tashkil qiladi. Ushbu patologiyaning sababi turli xil peptid gormonlarining faollashishi va buzilishida ishtirok etadigan endopeptidaza fermenti faolligini kodlovchi PHEX genidagi mutatsiya deb hisoblanadi. Bu holda oqsillar etishmovchiligi yuzaga keladi, nefron naychalarida (buyrakning tarkibiy qismi) va ichaklarda fosforli birikmalar tashiladi, bu siydikda fosfor ionlarining yo'qolishiga va ovqat hazm qilish traktining so'rilishini buzilishiga olib keladi. Shunday qilib, organizmda fosfor-kaltsiy metabolizmi buziladi va bu bilan bog'liq turli xil patologik alomatlar paydo bo'ladi. Kasallik kursi gepatotsitlarda (jigar hujayralarida) D vitamini metabolizmining buzilishi va paratiroid gormonining paratiroid bezlari tomonidan ortiqcha sekretsiya bilan kuchayadi.
2. Autosomal dominant gipofosfatemik raxit. Kasallikning ushbu shakli avvalgisiga qaraganda kamroq tarqalgan va kamroq og'ir kursga ega. Bu 12-xromosomada karyotiplangan FGF-23 genining mutatsiyasi bilan bog'liq. Bu gen fosfatlarning buyrak reabsorbtsiyasini (siydikdan qayta so'rilishini) inhibe qilish uchun osteotsitlar (suyak hujayralari) tomonidan sintezlanadigan aylanma omil. Qonda uning faolligi oshishi bilan gipofosfatiya kuzatiladi.
3. Autosomal retsessiv gipofosfatemik raxit. Fosfat diabetining ushbu varianti DMP1 genidagi mutatsiyaga bog'liq bo'lib, u ajralmagan osteoblastlarning (yetilmagan suyak hujayralari) ko'payishini tartibga solishda ishtirok etuvchi o'ziga xos suyak oqsili sintezi uchun javobgardir. Paratiroid gormoni va kaltsitriolning normal kontsentratsiyasida siydikda fosfor yo'qolishini oshiradi.
4. Giperkaltsiyuriya bilan irsiy gipofosfematik raxit. Bu juda kam uchraydigan patologiya, bu buyrak naychalari va fosfat gomeostazidagi moddalarning transmembran tashilishini ta'minlovchi natriy fosfat kotransportchilari faolligini kodlashtiradigan SLC34A3 genining mutatsiyasiga bog'liq. Bu siydikda fosfor va kaltsiyning yo'qolishi, kaltsitriolning faolligi oshishi va raxit rivojlanishi bilan tavsiflanadi.

Fosfat diabetining klinik yo'nalishi polimorfdir. Kasallik odatda erta bolalikdan boshlanadi, ammo keyinchalik o'zini namoyon qilishi mumkin - 7-9 yoshda. Bundan tashqari, patologik alomatlarning jiddiyligi ham farq qilishi mumkin. Ba'zi hollarda kasallik asemptomatik kursga ega va fosfor-kaltsiy metabolizmidagi engil o'zgarishlar bilan namoyon bo'ladi. Ammo ko'pincha gipofosfatemik raxit aniq klinik ko'rinishga ega:

• jismoniy rivojlanish va o'sish sur'atlarining pasayishi,
• skeletning deformatsiyalari (pastki ekstremitalarning varus deformatsiyasi, qovurg'alardagi "raxit", bilakning distal naycha suyaklarining qalinlashishi, bosh suyagining deformatsiyasi);
• bolaning harakatlanishidagi o'zgarishlar (o'rdakka o'xshaydi)
• tish shakllanishining buzilishi,
• patologik yoriqlar,
• suyak og'rig'i va boshqalar.

Muskul gipotenziyasi, haqiqiy raxitga xos bo'lgan fosfat diabetida odatda yo'q.

Ushbu kasallikdagi intellektual rivojlanish zarar ko'rmaydi.

Diagnostika

Bolalarda fosfat diabetini tashxislash odatdagi klinik ko'rinishga, fizik tekshiruv va tekshiruv ma'lumotlariga asoslanadi. Tashxis laboratoriya va instrumental tadqiqotlar natijalari bilan tasdiqlanadi:

• qon testidagi o'zgarishlar (gipofosfatiya, gidroksidi fosfataza, paratiroid gormoni va kalsitoninning normal yoki ko'tarilgan darajasi) va siydik (giperfosfaturiya, buyrak naychalarida fosfat reabsorbtsiyasining pasayishi, kaltsiy bilan gipofosfematik raxit bilan kaltsiyning ko'payishi);
• X-ray ma'lumotlari (tizimli osteoporoz belgilari, suyak deformatsiyalari, suyak tarkibidagi o'zgarishlar, osteomalasiya).

Ba'zida kasallikning boshlanishida bunday bemorlarga raxit tashxisi qo'yiladi va D vitamini bilan dori-darmonlar buyuriladi, bunday terapiya o'z samarasini bermaydi va bolada fosfat diabetiga shubha tug'diradi. Agar kerak bo'lsa, bunday hollarda, genetik nuqsonlarni aniqlash uchun molekulyar genetik tadqiqot tayinlanishi mumkin.

Oyoqlarning gipofosfatemiyasi va raxitining birikishi differentsial tashxis o'tkazilishi kerak bo'lgan boshqa patologik sharoitlarda ham kuzatiladi:

• buyrak kasalligi (buyrak naychalari atsidozi, surunkali buyrak kasalligi) va jigar (siroz),
• endokrin patologiya (paratiroid bezlarining giperfunktsiyasi),
• Yarali kolitdagi malabsorbtsiya, çölyak enteropati,
• D vitamini va fosforning ovqat (oziq-ovqat) etishmasligi,
• ma'lum dori-darmonlarni qabul qilish.

Gipofosfatik raxitni kompleks davolash kasallikning dastlabki bosqichlarida boshlanishi kerak. Avvalo, bu metabolik kasalliklarni tuzatishga va suyak deformatsiyalarining oldini olishga qaratilgan. U tayinlanganda, jarayonning faolligi va dori-darmonlarning individual tolerantligi hisobga olinadi.

Terapevtik ta'sirning asosi D vitaminining yuqori dozalari bilan uzoq muddatli terapiya hisoblanadi.

• suyak to'qimasida faol raxit bilan,
• siydikda fosfor birikmalarining yo'qolishi,
• qondagi gidroksidi fosfataza darajasi oshdi,
• skeletning deformatsiyalarini tuzatish uchun operatsiyaga tayyorgarlik bosqichida.

D vitaminining dastlabki dozalari kuniga 10 000-20000 IU ni tashkil qiladi. Ularning keyingi ko'payishi qondagi fosfor-kaltsiy metabolizm ko'rsatkichlari nazorati ostida amalga oshiriladi. Maksimal sutkalik doza juda yuqori bo'lishi mumkin va ba'zida 250,000-300,000 IU ga etadi.

Agar D vitaminiga individual intolerans mavjud bo'lsa, shuningdek og'ir giperkaltsiuriya bo'lsa, bunday davolanishni tayinlash maqsadga muvofiq emas.

D vitaminiga qo'shimcha ravishda, bunday bemorlarga quyidagi dorilarni qabul qilish tavsiya etiladi.

• fosfor va kaltsiy preparatlari,
• sitrat aralashmasi (6 oy ichida ushbu iz elementlarning so'rilishini yaxshilash uchun),
• o'sish gormoni.

Jarayonning yuqori faolligi davrida bemorlarga yotishdan dam olish tavsiya etiladi, remissiyaga erishgandan so'ng - terapevtik massaj, dozalangan jismoniy faollik va kurortni davolash.

Konservativ terapiya samaradorligining mezonlari quyidagilardan iborat:

• umumiy farovonlik,
• o'sish tezlashishi,
• organizmdagi fosfor almashinuvini normallashtirish,
• ijobiy radiologik dinamika (suyakning normal tuzilishini tiklash).

Doimiy klinik va laborator remissiya fonida aniq suyak deformatsiyalari bo'lsa, ularni jarrohlik tuzatish amalga oshiriladi. Buning uchun quyidagi usullardan foydalanish mumkin:

• Uzun quvurli suyaklarning osteotomiyasi (dissektsiyasi), oyoq-qo'llarning o'qlarini to'g'rilash bilan,
• Ilizarovning chalg'ituvchi va siqish apparati tomonidan qo'l immobilizatsiyasi.

Bunday operatsiyalar faqat uzoq muddatli konservativ terapiya va chuqur tekshiruvdan so'ng amalga oshirilishi kerak.

Qaysi shifokor bilan bog'lanish kerak

Agar fosfatli diabetga shubha qilinsa, pediatr bilan maslahatlashish kerak, u dastlabki tekshiruvdan so'ng bolani endokrinolog, ortoped va nefrolog bilan maslahatlashishga yuboradi. Davolashda massajchi, fizioterapevt, jismoniy mashqlar va terapevtik ovqatlanish bo'yicha mutaxassis ishtirok etadi. Agar kerak bo'lsa, davolash ortoped-jarroh tomonidan amalga oshiriladi.