2-toifa diabetdagi dislipidemiyaning xususiyatlari

Qandli diabetning 2-turi, ro'za tutish giperglikemiyasi va oziq-ovqat yukidan keyin, shubhasiz, yurak-qon tomir kasalliklari uchun mustaqil xavf omilidir, ammo dislipidemiyaning xavf omillarining umumiy tarkibida yurak-qon tomir kasalligi xavfiga ta'siri ustuvor ko'rinadi.

AQShda o'tkazilgan salomatlik va ovqatlanish bo'yicha 3-milliy tadqiqotga ko'ra, diabetga chalingan bemorlarning 69 foizida lipid metabolizmining buzilishi mavjud (V).

Glitserlangan LDLga duchor bo'lganida trombotsitlar to'planishining ko'payganligi haqida dalillar mavjud.

Qon tomir devorida aterogenezga giperglikemiyaning ta'siri qon tomir endotelial disfunktsiyaning rivojlanishi va oksidlovchi stressning portlovchi o'sishi bilan amalga oshiriladi (F Cerielo va boshqalar, 1997). Qon monotsitlarini tomir endoteliyiga yopishish ta'sirining paydo bo'lishi qon tomir devorining aterosklerotik lezyonlari rivojlanishining asosiy omillaridan biridir. 2-toifa diabetda monosit-endotelial o'zaro ta'sirning kuchayishining asosiy sabablari oksidlovchi stress va oxirgi glitseratsiyalangan metabolik mahsulotlar kontsentratsiyasining oshishi hisoblanadi. Lipit peroksidlanishining ko'payishi bunga sabab bo'lmasligi mumkin, ammo mikro va makroangiopatiyalarning mavjudligini aks ettiradi.

Qandli diabetda dislipidemiyaning mikro va makroangiopatiyalarni rivojlanishiga katta hissa qo'shganligi sababli, 1998 yilda Evropa qandli diabet bo'yicha siyosat guruhining ekspertlari dislipidemiya darajasiga qarab 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir patologiyasini rivojlanish xavfini taklif qilishdi (5-jadval).

2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda dislipoproteinemiya darajasi va yurak-qon tomir kasalliklarini rivojlanish xavfi o'rtasidagi bog'liqlik.

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlar uchun Amerika qandli diabet assotsiatsiyasi, ammo koroner aterosklerozning klinik ko'rinishisiz, yurak-qon tomir asoratlari xavfi nuqtai nazaridan yurak tomirlari asoratlari xavfi bo'yicha bemorlarni yurak-qon tomir asoratlari bilan tenglashtiradi.

"2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda dislipidemiyani davolashning o'ziga xos xususiyatlari" mavzusidagi ilmiy ish matni

S.A. URAZGILDEEVA 1 3, MD, O.F. MALIGINA 2, t.f.n.

1 "Kardiologiya" ilmiy-klinik va o'quv markazi, tibbiyot fakulteti, Sankt-Peterburg davlat universiteti

2 Shimoliy-G'arbiy Davlat Tibbiyot Universiteti. I.I. Mechnikov, Sankt-Peterburg

3 nomli 122-sonli klinik shifoxonaning ateroskleroz va lipid kasalliklari markazi L.G. Sokolova, Sankt-Peterburg

Dyslipidemiyani davolashning o'ziga xos xususiyatlari

Bemorlarda 2 turdagi MELITUS DIABETLARI BILAN

Sharh jiddiy yurak-qon tomir asoratlarni oldini olish uchun 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda dislipidemiya diagnostikasi va davolashning o'ziga xos xususiyatlariga bag'ishlangan.

maqsadli lipid darajasi

lipidlarni pasaytirish terapiyasining xavfsizligi

Qandli diabet (DM) - bu XXI asrda paydo bo'lgan surunkali progressiv kasallik. haqiqatan ham pandemiya tarqalishi. Xalqaro diabet federatsiyasi ma'lumotlariga ko'ra, 2015 yilga kelib dunyoda ushbu kasallikning tarqalishi 415 million kishiga etdi. 2040 yilga kelib, bemorlar sonining 682 millionga ko'payishi kutilmoqda, ya'ni yaqinda bu kasallik dunyodagi har o'ninchi odamda aniqlanishi mumkin. Shunday qilib, diabet haqiqatan ham insoniyatning barqaror rivojlanishiga xavf tug'diradi. Rossiyadagi vaziyat global tendentsiyani takrorlaydi. Shunday qilib, diabetga chalingan bemorlarning davlat reestriga ko'ra, 2015 yil yanvar oyida Rossiya Federatsiyasida qariyb 4,1 million kishi yashaydi va ularning 90 foizdan ko'prog'i 2-toifa diabetdan aziyat chekmoqda - 3,7 million. Shu bilan birga, o'tkazilgan nazorat-epidemiologik tadqiqotlar natijalari. Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash vazirligining "Endokrinologik ilmiy markazi" FSBI 2002 yildan 2010 yilgacha bo'lgan davrda Rossiyada diabetga chalingan bemorlarning soni rasmiy ro'yxatdan o'tganlarga nisbatan 3-4 baravar ko'pligini va 9-10 million kishiga etganini, bu aholining qariyb 7 foizini tashkil etadi. Xalqaro diabet federatsiyasining ma'lumotlariga ko'ra, Rossiyada diabet bilan kasallangan 12,1 million bemor mavjud va bizning mamlakatimiz ushbu kasallikning tarqalishi bo'yicha Xitoy, Hindiston, AQSh va Braziliyani ortda qoldirib beshinchi o'rinni egallaydi. Nogironlik va bemorlarning o'limining asosiy sabablaridan biri bo'lgan diabetning qon tomir asoratlari soni ham ko'payib bormoqda.

DIABETLAR VA KARDIOVASKulyar kasalliklar

Qandli diabetda surunkali giperglikemiya mikrovaskulatura yoki mikroangiopatiyada ma'lum bir umumiy o'zgarish tufayli turli organlar va to'qimalarning (ayniqsa ko'zlar, buyraklar va asablarning) shikastlanishi va disfunktsiyasi bilan birga keladi. Mikro va makroangiopatiyalar, 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomirlari o'limining oshishiga olib keladi, bu umumiy aholi sonidagi ko'rsatkichdan 4-5 baravar yuqori. 2-toifa diabet bilan kasallangan bemorlarning o'limining 80 foizi aterosklerozning namoyon bo'lishi bilan bog'liq va ularning% yurak-qon tomir kasalliklari (CHD) tufayli kelib chiqadi. Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarni kasalxonaga yotqizishning 75% dan ortig'i u yoki boshqa lokalizatsiyaning aterosklerozining namoyon bo'lishi bilan bog'liq. Shunday qilib, pastki ekstremitalarning travmatik bo'lmagan amputatsiyasining 50-70% diabet kasalligi bilan og'rigan bemorlarga to'g'ri keladi.

Mikro va makroangiopatiyalar 2-toifa diabet bilan kasallangan bemorlarda yurak-qon tomir o'limini ko'payishiga olib keladi, bu umumiy aholi sonidagi ko'rsatkichdan 4-5 marta yuqori.

Ba'zi endokrinologlar giperglikemiya va genetik omillarning qon tomir tizimiga salbiy ta'siri tufayli aterosklerozni diabetning asoratlari deb bilishadi. Mikrovaskulyar asoratlarga o'xshashlik: diabetik retinopatiya va nefropatiya - ateroskleroz, hatto makrovaskulyar asorat deb ham ataladi. Shu bilan birga, kardiologlarga 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda ateroskleroz mustaqil kasallik ekanligi aniq, diabet esa ateroskleroz rivojlanishi uchun eng muhim xavf omillaridan biri hisoblanadi. Shunday qilib, 2000-2004 yillarda o'tkazilgan eng katta epidemiologik tadqiqot, INTRHEART, diabet o'rta yoshdagi erkaklarda o'tkir miokard infarkti (AMI) rivojlanishining xavf omillaridan biri ekanligini ko'rsatdi.

lipid metabolizmi va chekish buzilganidan keyin, hatto arterial gipertenziyadan ham oldin.

Ma'lumki, diabet yurak tomirlari kasalliklari prognozini sezilarli darajada yomonlashtiradi va o'tkir koroner hodisalar rivojlanishida jiddiy asoratlar va o'lim xavfini oshiradi. Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda IHD terapevtga tanish bo'lgan oqim xususiyatlariga ega. Angina pektorisi juda tez-tez atipikdir, hatto koronar qon oqimining jiddiy buzilishi ham og'riq bilan birga kelmasligi mumkin. Ba'zi hollarda, hatto AMI ham tabiatda og'riqsiz bo'lib, faqat EKG yozuvida aniqlanishi mumkin. AMI kursi normal glyukoza darajasi bo'lgan odamlarga qaraganda tez-tez chap qorincha anevrizmasining shakllanishiga olib keladigan tiklanish jarayonining sekinlashishi bilan tavsiflanadi. Bundan tashqari, jiddiy yurak aritmi va surunkali yurak etishmovchiligi belgilari qayd etiladi, bu jarayon diabetik mikroangiopatiyani sezilarli darajada yomonlashtiradi.

1997 yildan 2006 yilgacha o'tkazilgan T1MI ning 11 ta klinik sinovlarining xulosaviy tahlili shuni ko'rsatdiki, 62 ming bemor orasida 17,1% diabet bilan kasallangan. Ushbu bemorlar uchun 30 kunlik o'lim darajasi BT segmentining o'sishi bilan AMI rivojlanishi bilan 8,5% ni va BT segmentining o'smasdan AMI bilan 2,1% ni tashkil qiladi, bu diabet kasalligi bo'lmagan AMI bilan og'rigan bemorlarga nisbatan 2 baravar yuqori. Nashr mualliflari ushbu haqiqatni eng faol, hatto “agressiv” terapiyani, shu jumladan lipidlarni pasaytirishni talab qiladigan bemorlarni boshqarish taktikasini aniqlashda muhim deb bilishadi. Koroner angiografiya odatda koronar arter kasalligining distal mohiyatini ochib beradi, bu miyokardning jarrohlik revaskulyarizatsiyasini amalga oshirishni qiyinlashtiradi. Bunday bemorlar, shuningdek, ko'plab tomir hovuzlarining, shu jumladan mushak tipidagi arteriyalarning keng tarqalgan aterosklerotik shikastlanishi, qon tomirlari anevrizmasi va tromboz shakllanishi bilan blyashka parchalanish tendentsiyasi bilan ajralib turadi. Shuni ta'kidlash kerakki, diabet kasalligidagi aterosklerotik jarayon ushbu kasallikka chalingan odamlarga qaraganda ancha oldinroq rivojlanadi. Bunda diabet bilan og'rigan bemorlarda lipid metabolizmining jiddiy buzilishlari mavjudligi haqiqatdir.

Qandli diabetda dislipidemiyaning xususiyatlari

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarga ixtisoslashtirilgan tibbiy yordam algoritmlarida taklif qilingan kasallikning ta'rifiga muvofiq diabet diabetning insulin sekretsiyasini, insulin ta'sirini yoki bu ikkala omilni buzish natijasida kelib chiqadigan surunkali giperglikemiya bilan tavsiflangan metabolik (metabolik) kasalliklar guruhidir. Albatta, insulinning inson organizmidagi asosiy roli glyukoza hujayralarga kirib borishini va uning tez energiya manbai sifatida ishlatilishini ta'minlashdan iborat. Ammo insulin gormoni ancha kengroq spektrga ega

almashinuvning boshqa turlariga ta'sir qiluvchi harakatlar. 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda muqarrar ravishda insulin qarshiligi mavjud bo'lgan ortiqcha insulin aterojenik deb hisoblanishi mumkin bo'lgan bir qator ta'sirlarning rivojlanishiga olib keladi. Ortiqcha insulin monotsitlarning yopishish qobiliyatini oshiradi, HMC arteriyalarining ko'payishini rag'batlantiradi, endotelial disfunktsiyaga va trombotsitlar faolligi va trombotsitlarning ko'payish omiliga olib keladi.

Ko'pincha, 2-toifa diabet bilan, dislipidemiya (DLP) rivojlanadi, bu tabiatda ikkilamchi hisoblanadi. Ba'zi hollarda, bunday DLPni aniqlash uglevod almashinuvining buzilishlarini aniqlashdan oldin sodir bo'lishi mumkin va glyukoza bardoshliligini tekshirish uchun asos bo'lib xizmat qiladi.

Izlanishlar. INTRHEART shuni ko'rsatdiki, diabet - bu lipidlar almashinuvi va chekishdan keyin o'rta yoshli erkaklarda o'tkir miyokard infarkti rivojlanishining uchinchi muhim omili.

2-toifa diabetdagi DLPning asosiy xususiyatlari bu juda past zichlikdagi lipoproteinlar (VLDL) tarkibidagi triglitseridlar (TG) miqdorining oshishi va yuqori zichlikdagi lipoprotein xolesterin (HDL xolesterin) darajasining pasayishi.

2-toifa diabetda gipertrigliseridemiya (GTG) rivojlanishining sababi sifatida, vistseral yog 'to'qimalarining insulinning antilipolitik ta'siriga past sezuvchanligi deb atash mumkin, bu lipolizning kuchayishiga, portal qon oqimiga ko'p miqdordagi bepul yog' kislotalarining kirib borishiga olib keladi. jigar tomonidan TG va VLDL sintezini oshirish. Bundan tashqari, giperglikemiya bilan, TG va VLDL katabolizmi uchun javob beradigan endotelial lipoprotein lipazasi (LPL) faoliyati kamayadi va bu buzilishni kuchaytiradi. 2-toifa diabetda HDL xolesterolining pasayishi jigarning LPL faolligi oshishi va HDL katabolizmining tezlashishi bilan bog'liq. Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda past zichlikdagi lipoproteinlar (LDL) tarkibidagi xolesterin miqdori ko'paymaydi, ammo bir qator bemorlarga aralashgan yoki aralashgan DLP tashxisi qo'yiladi, ayniqsa, agar genetik jihatdan oldindan aniqlangan DLP fonida diabet rivojlansa. Shu bilan birga, LDL xolesterolining past darajasi bo'lsa ham, 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda oksidlanish va glikosilatlash qobiliyati yuqori bo'lganligi sababli yuqori aterogenligi yuqori bo'lgan kichik zich LDLning bir qismi ustunlik qiladi. O'z navbatida HDL ning glikozillanishi va oksidlanishi ularning antaterogen xususiyatlarining pasayishiga olib keladi. Bemorlarda diabetik nefropatiyaning rivojlanishi allaqachon mavjud bo'lgan TG darajasi va HDL xolesterin darajasining pasayishini kuchaytiradi. Lipit spektridagi miqdoriy o'zgarishlar izolyatsiyada paydo bo'lishi mumkin, ammo ko'pincha ular birlashadi va diabetik lipid triad 6, 7 deb nomlanadi.

LDL xolesterin darajasini to'g'ridan-to'g'ri aniqlash amalga oshirilmasa, diabetik DLPning laborator diagnostikasi ma'lum asorat bo'lishi mumkin. LDL xolesterolini hisoblash uchun taniqli va keng tarqalgan Fridvald formulasidan diabet bilan og'rigan bemorlarda foydalanish mumkin emas, chunki yuqori miqdordagi TG va HDL xolesterolining miqdori natijaning jiddiy buzilishiga olib keladi. TG ning b 4,5 mmol / L darajasida ushbu formuladan foydalanib LDL xolesterin miqdorini hisoblash noto'g'ri. LDL xolesterin darajasini to'g'ridan-to'g'ri aniqlashni barcha laboratoriyalardan uzoqroq qilish mumkin. EAB 2011 va NOA / RKO 2012 tavsiyalariga muvofiq, TG darajasi 2.3 mmol / l bo'lgan odamlarda HDL (xolesterin bo'lmagan HDL) bilan bog'liq bo'lmagan xolesterin miqdorini aniqlash tavsiya etiladi. Ushbu ko'rsatkich juda sodda tarzda hisoblab chiqilgan - umumiy xolesterin darajasidan, HDL xolesterin miqdorini 8, 9 ga tushirish kerak.

DLP ning asosiy xususiyatlari

2-toifa diabet bilan kasallanish darajasi oshishi

triglitseridlar, lipoproteinlar

juda past zichlik va darajani pasaytirish

yuqori lipoprotein xolesterin

Ixtisoslashgan lipid laboratoriyalarida ikkilamchi diabetik DLPni xarakterlovchi va qon zardobining aterogenligini aniqroq va erta mezon sifatida ko'rsatadigan qo'shimcha ko'rsatkichlarni aniqlash mumkin: kichik zich LDL va apoV oqsilining tarkibi. Ba'zida ushbu testlarni o'tkazish DLPni dori-darmonlarni tuzatish zarurligi to'g'risida xabardor qilishga imkon beradi, garchi 2-toifa diabet bilan kasallanganlar asosan yurak-qon tomir (SS) xavfi yuqori bo'lgan bemorlardir, bu esa lipidlarni pasaytiruvchi faol terapiyani talab qiladi.

2-toifa kasallikka chalingan bemorlar - bemorlarga juda yuqori darajadagi kardiologiya xavflari

Xavf kategoriyasini baholash bemorlarni maqbul boshqarish va LDL xolesterolining maqbul darajasini ushlab turadigan tegishli terapiyani tayinlash uchun juda muhimdir. 2014 yilda qabul qilingan ESC / EASD-ning diabet, prediabet va CVD bo'yicha tavsiyalariga muvofiq, diabetga chalingan bemorlarni CC asoratlari yuqori va juda yuqori xavfi bo'lgan guruh sifatida ko'rib chiqish kerak: diabet bilan og'rigan bemorlar va SS uchun kamida bitta xavf omili. kasalliklar yoki maqsadli organlarga zarar etkazilishi juda yuqori xavf guruhiga, diabet kasalligi bilan kasallangan boshqa bemorlarga yuqori xavf guruhiga kirishi kerak. Maqsadli organlar va mikroalbominuriya bilan zararlangan 2 yoki 1-toifa diabet bilan og'rigan bemorlar, shuningdek, dislipidemiyani tuzatish bo'yicha NLA / RKO 2012 va EAS 2011 tavsiyalariga muvofiq juda yuqori CC xavfiga ega. ., koroner arter kasalligi va / yoki periferik arterial ateroskleroz, ishemik insult, o'rtacha yoki og'ir surunkali buyrak kasalligi bilan og'rigan bemorlar bilan bir qatorda 10 yil davomida CC-o'lim xavfi 10% funtga teng bo'lgan bemorlarga (1-jadval). Shu bilan birga, diabet bilan kasallangan bemorlarda CC-asoratlarni rivojlanish xavfi ushbu kasallikka chalingan odamlarga qaraganda yuqori, ayollarda u 5 baravar, erkaklarda 3 baravar 8, 9, shuning uchun agar halokatli natija xavfi SCORE shkalasi bo'yicha baholansa, masalan, 5% hollarda diabet bilan og'rigan ayollar va erkaklar uchun bu mos ravishda 25 va 15% ni tashkil qiladi, ya'ni bunday bemorlarni, albatta, CC-asoratlari xavfi yuqori deb tasniflash mumkin.

MELLITUS 2 DIABETES BILAN BOSHQARUVNING HIPOLIPIDEMIK TERAPIYASI XUSUSIYATLARI

1-jadval. Turli toifadagi yurak-qon tomir kasalliklari (CV) bilan og'rigan bemorlar uchun past zichlikdagi lipoprotein xolesterolining (LDL xolesterol) maqsadli darajasi 8, 9

SS-xavf toifasi LDL xolesterolining maqsadli darajasi, mmol / l

A) koroner arter kasalligi va / yoki periferik arterial ateroskleroz, ishemik insult bilan og'rigan bemorlar, diagnostika usullari bilan tasdiqlanganlar; b) 2-toifa yoki 1-toifa diabet kasalligi bilan maqsadli organlar va mikroalbominuriya bilan og'rigan bemorlar; v) o'rtacha yoki og'ir bemorlarda. surunkali buyrak kasalligi - glomerulyar filtratsiya darajasi (GFR) i Sizga kerak bo'lgan narsani topolmayapmanmi? Adabiyotlarni tanlash xizmatidan foydalaning.

Yuqori xavf a) xavf omillaridan birida, masalan, og'ir HCS yoki AHning yuqori darajasida b) SCORE xavfi yuqori bo'lgan b) - 5% va men sizga kerak bo'lgan narsani topolmayapmanmi? Adabiyotlarni tanlash xizmatidan foydalaning.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 mg / platsebo 18%

586-chi Pravastatin 40 mg / platsebo 25% (p = 0.05)

LIPID 1077 Pravastatin 40 mg / platsebo 21%% (p i sizga kerak bo'lgan narsani topa olmaysizmi? Adabiyotlarni tanlash xizmatidan foydalaning.

ularning asosiy ta'siri - bu TG darajasining 20-50% ga pasayishi, umumiy xolesterin va LDL xolesterolining miqdori fibratlar ta'siri ostida 10-25% ga kamayishi. Shuni ta'kidlash kerakki, fibratlar bilan terapiya natijasida HDL xolesterolining sezilarli darajada oshishi (10-25% ga).Lipitlarni pasaytiruvchi ta'sirga qo'shimcha ravishda, fibratlar, xususan fenofibrat, qo'shimcha yallig'lanishga qarshi ta'sirga ega va plazmadagi siydik kislotasi darajasini pasaytiradi. Fibratlar, gemfibrozil, HHS sinfidagi dorilarni dastlabki tadqiqotlarida 2-toifa diabetga chalingan 135 bemor ishtirok etdi. Faol davolanish guruhida SS tadbirlari soni platsebo guruhiga qaraganda 60% kamroq edi, ammo namuna hajmi kichikligi sababli farq statistik ahamiyatga ega emas edi. VA-HIT tadqiqotida LDL xolesterolining past darajasi bo'lgan bemorlar bor, 769 bemor 2-toifa diabetga chalinganlar, bu bemorlarning umumiy sonining uchdan bir qismini (2531 kishi) tashkil etadi. Ushbu guruhda gemfibrozil va platsebo qabul qilganlar o'rtasida SS hodisalari sonidagi farq 24% ni tashkil etdi va statistik jihatdan ahamiyatli edi (p = 0.05).

Fenofibrat yordamida o'tkazilgan FIELD va ACCORD tadqiqotlari, og'ir THG va past HDL xolesterolli odamlar guruhida CC asoratlari xavfining sezilarli darajada kamayishini kutish mumkinligini tasdiqladi. Ular diabetning makro- va mikrovaskulyar asoratlarida sezilarli pasayish kuzatildi. Masalan, FIELD tadqiqotida faol davolash guruhidagi retinopatiya rivojlanishida sezilarli (79%) pasayish kuzatildi va lazer koagulyatsiyasiga bo'lgan ehtiyoj 37% ga kamaydi. Shunga o'xshash o'zgarishlar diabetik nefropatiya va neyropatiyada ham kuzatildi. Diabetik nefropatiyani rivojlanish xavfi 18% ga, proteinuriya rivojlanishi 14% ga kamaydi. Fenofibrat terapiyasi ta'siri ostida diabetik oyoq tufayli shikastlanmagan amputatsiya chastotasi 47% ga kamaydi. Shuni ta'kidlash kerakki, diabetning barcha mikrovaskulyar asoratlari chastotasining pasayishi glisemik nazoratdan, qon bosimi darajasi yoki lipid profilidan qat'iy nazar kuzatildi. Ushbu ta'sir mexanizmi fenofibratning yallig'lanishga qarshi va antioksidant xususiyatlariga bog'liq bo'lishi mumkin va qo'shimcha o'rganishni talab qiladi. Shunday qilib, fibratlardan foydalanish, statinlardan foydalanish, 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda DLPni davolashda oqlanadi.

TG darajasida 4,5 mmol / l dan oshmaydigan holatlarda statin preparati birinchi tanlangan dori sifatida belgilanadi va aniqlangan THG (2.3 mmol / L dan yuqori) bo'lsa, ikkinchi dori fenofibrat terapiyaga qo'shiladi. Agar TG darajasi 4,5 mmol / l dan oshsa, statin va fenofibratning 17, 18 ni bir vaqtda qabul qilish oqlanishi mumkin.Tabiiyki, lipidni pasaytiruvchi aralash terapiyadan foydalanish terapiya xavfsizligini muntazam ravishda nazorat qilish bo'yicha shifokorga muayyan majburiyatlarni yuklaydi. Statin va fibrat birgalikda ishlatilganda kreatin fosfokinaza faolligini nazorat qiling

(CPK) har 3 oyda bir marta amalga oshiriladi. terapiyaning birinchi yilida, bemorda mushak og'rig'i va zaiflik shikoyatlari bor yoki yo'qligidan qat'iy nazar. Bundan tashqari, har 6 oyda bir marta bo'lishi kerak. alanin aminotransferaza (ALT) va kreatinin darajasini nazorat qilish. Shu munosabat bilan shuni ta'kidlashni istardimki, ALT va CPK faolligi lipidni pasaytiruvchi terapiya boshlanishidan oldin baholanishi kerak, ammo bu nafaqat diabet bilan og'rigan bemorlarga, balki har qanday bemorlarga tegishli. Bundan tashqari, gemfibrosilni har qanday statinlar bilan birgalikda qo'llash taqiqlanganligini yodda tutish kerak, chunki ushbu preparatning farmakokinetikasi 8, 9 ning o'ziga xos xususiyatlari tufayli salbiy reaktsiyalar xavfi yuqori.

Qandli diabetga chalingan bemorlarga ixtisoslashtirilgan tibbiy yordam ko'rsatish algoritmlari yuqori xavfli yoki LDL va TG xolesterolining maqsadli darajalariga erishilmagan taqdirda, 1 va 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarga statinlarni buyuradi.

2-toifa diabet bilan kasallangan bemorlarda SS kasalligi xavfini kamaytirish uchun lipidlarni pasaytiruvchi terapiyaning shartsiz ahamiyatini hisobga olganda, shuni ta'kidlashni istardimki, katta randomizatsiyalangan tadqiqotlar muhim ahamiyatga ega.

Ushbu toifadagi bemorlarda qon tomir asoratlari rivojlanish xavfini kamaytirishda glisemik nazorat qilish 19, 20, 21.

Qandli diabetning 2-turi bo'lgan bemorlar ko'p hollarda juda yuqori yurak-qon tomir xavfi deb tasniflanishi kerak.

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda ikkilamchi dislipidemiya o'ziga xos xususiyatlarga ega: past darajadagi HDL xolesterolli triglitseridlar, shuningdek, kichik zich LDL tarkibining ortishi.

2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda dislipidemiyani davolashda LDL xolesterin darajasiga qo'shimcha ravishda HDL-C bo'lmagan indeksdan foydalanish mumkin.

Qandli diabetning 2-turi bo'lgan bemorlarda foydalanish uchun tavsiya etilgan dorilarning asosiy sinfi - bu statinlar, asosan atorvastatin va atirgul-vastatin.

Statinlarga qo'shimcha ravishda, 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda triglitseridlarni kamaytirish va mikrovaskulyar asoratlarni oldini olish uchun xolesterolni yutish inhibitori, fenofibrat ishlatilishi mumkin. f

1. IDF Diabet Atlas, 7-nashr, 2015 yil. Http // www. diabetatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Klinik tavsiyalar: "Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarga ixtisoslashgan tibbiy yordam ko'rsatish algoritmlari", 7-nashr, 2015 yil, II. Dedova, M.V. Olti koyoy.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S va boshq. INTERHEART tadqiqot tergovchilari. 52 miyokard infarkti bilan bog'liq potentsial o'zgarishi mumkin bo'lgan xavf omillarining ta'siri (INTERHEART Study): vaziyatni nazorat qilish. Lancet, 2004 yil, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY va boshqalar. O'tkir koronar sindromdan keyingi diabet va o'lim. LAMA, 2007 yil, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., qulay Y. V., Shlyaxto E.V. Ateroskleroz rivojlanishida insulinning o'rni. Kitobda. Ateroskleroz Patogenez va terapiya muammolari. SPb. 2006 yil: 137-163.

6. Glinkina I.V. 2-toifa diabetda lipid metabolizmining buzilishlarini davolash. Davolovchi shifokor, 2002 yil, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J va boshq. 2-toifa diabetdagi gipertrigliseridemik giperapoB. Diabetga qarshi parvarish, 2002 yil, 25 (3): 579-582.

8. Dislipidemiyani davolash bo'yicha ESC / EAS ko'rsatmalar. Evropa Kardiologiya Jamiyati (ESC) va Evropa uchun dislipidemiazlarni boshqarish bo'yicha ishchi guruhi

Ateroskleroz jamiyati (EAS). Ateroskleroz. 2011, 217: S1-S44.

9. Aterosklerozning oldini olish va davolash uchun lipid almashinuvi buzilishlarini tashxislash va tuzatish, rus tavsiyalari (V tahrir). Ateroskleroz va dislipidemiya, 2012, 4.

10. Qandli diabet, prediabet va yurak-qon tomir kasalliklari uchun tavsiyalar. Evropa Kardiologiya Jamiyati (ESC) Diabet, Prediabet va yurak-qon tomir kasalliklari bo'yicha ishchi guruhi, diabetni o'rganish bo'yicha Evropa assotsiatsiyasi (EASD) bilan hamkorlikda. Rossiya kardiologiya jurnali, 2014 yil, 3 (107): 7-61.

11. Kviterovich PO. Maxsus guruhlarda dislipidemiya. Dislipidemiya, 2010: 124.

12.2013 Kattalardagi aterosklerotik yurak-qon tomir xavfini kamaytirish uchun qonda xolesterolni davolash bo'yicha ACC / AHA qo'llanmasi: Amerika Kardiologiya Kolleji / Amerika Yurak Assotsiatsiyasi Amaliy Qo'llanmalar bo'yicha Hisobot. Tiraji, 2014, 129, 25 (2-ilova): 1-45.

13. Jones PH, Devidson MX, Stayn E.A. va boshqalar. Rozuv-astatinning samarasi va xavfsizligini dozalarda atorvastatin, simvastin va pravastatin bilan taqqoslash (STELLAR sinovi). Amer J. Kardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Ambulatoriya sharoitida umumiy amaliyot shifokorida gipolipidemik terapiya. Klinikada tibbiy maslahat. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Diabetik dislipidemiyada kombinatsiyalangan terapiyaning roli. Qarag'ay Kardiol. Rep, 2015, 17 (5): 32.

16. Kech A, Simes RJ, Barter P va boshq. 2-toifa diabet bilan kasallangan 9795 odamda uzoq muddatli fenofibrat terapiyasining ta'siri (FIELD tadqiqoti): randomizatsiyalangan nazorat ostida sinov. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Uy P, Mant, Diaz J, Tyorner C. Qo'llanma ishlab chiqish guruhi. 2-toifa diabetni boshqarish: yangilangan NICE ko'rsatmalarining xulosasi. BMJ, 2008 yil, 336 (7656): 1306-1308.

18. Kattalardagi diabetning 2 turi: boshqaruv. NICE qo'llanmasi Nashr qilingan: 2 dekabr 2015 yil. org.uk/guidance/ng28.

19. Buyuk Britaniyaning diabet bo'yicha istiqbolli tadqiqot guruhi (UKPDS). An'anaviy davolash bilan solishtirganda sulfanilur-as yoki insulin bilan qon glyukoza miqdorini intensiv boshqarish va 2 diabetli bemorlarda asoratlarni rivojlanish xavfi (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N va boshq. A1C gemoglobinining yurak-qon tomir kasalliklari va kattalardagi o'lim bilan bog'liq assotsiatsiyasi: Norfolkdagi saraton kasalligi bo'yicha Evropa tadqiqotlari. Ann. Stajyor Med, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher D.M., Aragaki C va boshqalar. Glisemik indeks va 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan va afro-amerikaliklar orasida oq va yurak-qon tomir kasalligi xavfi bo'lgan glisemik indeks va assimilyatsiya. Jamiyatlarda ateroskleroz xavfi. Ann. Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

HMG-COA reduktaz inhibitörleri (statinlar)

Sinf sifatida, ushbu dorilar osonlikcha toqat qilinadi va LDL xolesterolini pasaytirishda eng samarali hisoblanadi va shuning uchun bugungi kunda ular giperlipidemiyani davolashda eng mashhur hisoblanadi.
Lovastatin, simvastatin va pravastatin zamburug'larning metabolitlari yoki ushbu metabolitlarning hosilalari. Fluvastatin, atorvastatin va rosuvastatin to'liq sintetik moddalardir. Lovastatin va simvastatin - "giyohvandlar", chunki ular jigarda gidrolizdan keyin giyohvandlik faolligini boshlaydilar. Qolgan dorilar allaqachon faol shaklda buyurilmoqda.
Ta'sir mexanizmi. Xolesterin sintezining asosiy fermenti - HMG-CoA reduktazini bostiradigan HMG-CoA reduktsaz inhibitörleri, shuningdek lipoproteinlarni o'z ichiga olgan Apo B100 ishlab chiqarishning pasayishiga olib keladi va LDL retseptorlarini rag'batlantiradi. Natijada, LDL xolesterin va VLDL triglitseridlarning plazma tarkibi, ayniqsa, 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda keskin pasayadi.
Farmakokinetikasi Ushbu dorilarning oshqozon-ichak traktidan so'rilishi 30% (atorvastatin) dan 90% gacha (fluvastatin). Barcha statinlar jigarda 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin) ichida metabollanadi. Statinlar asosan protein bilan bog'langan holda chiqariladi (> 80%), pravastatin bundan mustasno, ularning protein bilan bog'lanishi 50% dan kam. Lovastatin, simvastatin va atorvastatin C43A4 fermenti yordamida P450 sitoxrom tizimida metabollanadi va fluvastatin va rosuvastatin CYP2C29 fermenti uchun substratdir, ammo rosuvastatin asosan o'zgarmaydi. Pravastatin klirensi sulfanizatsiya va jigarga xos bo'lgan organik anion transport oqsili orqali yuzaga keladi, bu qon aylanishidan statinlarni ushlab turish uchun javobgardir. Jigar statinlarni yo'q qilishning asosiy joyidir. Buyraklar tomonidan sezilarli darajada ajralib chiqishi faqat pravastatinga xosdir, ammo buyrak etishmovchiligida qondagi pravastatin darajasi oshmaydi, chunki u jigarda yuqori darajada yo'q qilinadi. Uremik bemorlarda lovastatin va rosuvastatin darajasi oshadi. Buyrakning eng past chiqishi atorvastatinga xosdir (70 mg%).

Statinlarning asosiy yon ta'siri kamdan-kam rivojlanadigan miyozitdir.

1 ta holat / 2000 bemor. Statinlar gepatotoksik dorilar tarkibiga kirmasa-da, jigar fonida o'rtacha darajadagi o'sish kuzatilishi mumkin, shuning uchun statinlarni tayinlashdan oldin jigar faoliyatini tekshirish kerak. Statinlar uglevod metabolizmiga ta'sir qilmaydi.
Statinlar homiladorlik va emizish paytida kontrendikedir. Keksa yoshda davolanish minimal dozadan boshlab amalga oshirilishi kerak, chunki ularga nisbatan sezgirlikni oshirish mumkin.
Yon ta'siri. Umumiy yon ta'sirga artralji, dispepsiya, ich qotishi va qorin og'rig'i kiradi. Mushaklarning kuchli og'rig'i bilan birga kelgan og'ir miyopatiya va rabdomiyolizning kamdan-kam holatlari tasvirlangan. Kamdan kam hollarda, statin bilan davolash paytida gepatotoksisite kuzatiladi.

Safro kislotalarining izdoshlari

Ichakdagi safro kislotalarining sekvestrantlari deb ataladigan safro kislotalari (SCFA) LDL-C ning 15-30% ga pasayishiga olib keladi va shu bilan birga HDL konsentratsiyasiga ta'sir qiladi. SCFAlar triglitseridlarni ko'paytirishi mumkin. Amerika qandli diabet assotsiatsiyasi SCFA-ni diabet kasalligi bilan og'rigan bemorlarda dislipidemiya uchun muhim davolash usuli deb tan oldi va ularning HDL-ni pasaytiruvchi ta'siri HMG-CoA reduktaza inhibitörleri (statinler) bilan birgalikda ishlatilganda sinergikdir. Ushbu seriyali Colesevelam preparati ham T2DM tarkibidagi HbAlc darajasini samarali ravishda kamaytiradi - platsebodan 0,5% ko'proq. Shu munosabat bilan 2008 yil yanvar oyida g'ildirak FDA tomonidan boshqa antidiyabetik dori sifatida tan olingan.
Ta'sir mexanizmi. SKHK ichakdagi safro kislotalarini bog'lab, ularning so'rilishini bloklaydi. Safro kislotalari kontsentratsiyasining pasayishi 7-alfa-gidroksilaza jigar fermentini qo'zg'atadi, bu xolesterolni safro kislotasiga aylantirish uchun javobgardir. Xolesterolni safro kislotasiga aylanishining ko'payishi, o'z navbatida, LDL retseptorlarini rag'batlantiradi, bu esa qondan LDLning tozalanishini oshiradi. Natijada, SCFA umumiy xolesterolni, LDL, apolipoprotein B ni kamaytiradi va HDL-C kontsentratsiyasini oshiradi. SCFA ta'siri ostida glikemiya pasayishiga olib keladigan mexanizm hali ham noma'lum.
Farmakokinetikasi SKHK minimal darajada so'riladi va ichak darajasida o'z ta'sirini ko'rsatadi. Terapevtik ta'sir xolesterolni tushirish darajasiga bog'liq va bir necha haftadan so'ng paydo bo'ladi.
Dori vositalarining o'zaro ta'siri. SKHK ko'plab dorilar, shu jumladan sulfanilamidlar, antikonvulsanlar, antitritmik va og'iz kontratseptivlarini singdirish va qabul qilish darajasiga ta'sir qiladi. Qanday bo'lmasin, agar preparat "tor terapevtik ta'sir doirasiga" ega bo'lsa, uni SCFA olishdan 4 soat oldin yoki SCFA ni qabul qilishdan 4 soat o'tgach olish kerak.
Terapevtik samaradorligi, kamchiliklari va yon ta'siri. Giperkolesterolemiyani yo'q qilish uchun SKHK ishlatiladi, ammo ular triglitseridlarning ko'payishiga olib kelishi mumkinligi sababli, yog 'almashinuvining ushbu ko'rsatkichini yanada nazorat qilish kerak. Xuddi shu sabablarga ko'ra, mavjud giper-triglitseridemiyasi bo'lgan bemorlarga SCLC buyurilmasligi kerak. SCFA-ni olgan bemorlarda ich qotishi paydo bo'lishi sababli, ushbu yon ta'siri diabet kasalligi bilan og'rigan bemorlarda alohida muammo bo'lishi mumkin. Tasdiqlangan gipoglikemik ta'sir tufayli, g'ildirakli bo'rilarga 2-toifa diabetni buyurish afzalroqdir. Vaqt cheklovlari - sulfanilamidlar va boshqa dorilarni qabul qilishdan saqlanish, SCFA qabul qilishdan oldin va 6 soatdan keyin soatlik oraliqni kuzatish ko'pchilik uchun muammo bo'lishi mumkin.
SCFA ning asosiy yon ta'siri ich qotishi va dispepsiya. Mialji, pankreatit, gemorroyning kuchayishi, shishiradi va jigar fermentlarining ko'payishi kuzatildi.
Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar va cheklovlar. O't pufagidagi toshlar bo'lgan bemorlarda, o't yo'lining to'liq obstruktsiyasi yoki oshqozon-ichak trakti bilan og'rigan bemorlarda SKHK kontrendikedir va qonda triglitseridlar ko'tarilgan bemorlarga alohida e'tibor berish kerak.

Tolali kislotaning hosilalari (fenofibrat va gem-fibrozil) PPAR alfa agonistlari bo'lib, lipid metabolizmiga sezilarli ta'sir ko'rsatadi va yurak-qon tomir kasalliklari xavfini kamaytiradi. Ular qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda dislipidemiyani davolash uchun tavsiya etiladi. Umuman olganda, diabet bilan og'rigan bemorlarda fibratlar triglitseridlarni 35-50% ga, LDL-C 5-20% ga kamaytiradi va HDL-C ni 10-20% ga oshiradi. Fenofibrat, statinlari lipidlarning maqsadli darajasini ta'minlay olmaydigan va statinlar bilan birgalikda ishlatilganda sinergistik ta'sir ko'rsatadigan diabetga chalingan bemorlarda LDL-C darajasini ko'tarishda muhim alternativa hisoblanadi.

Ta'sir mexanizmi. PPAR-a-ni faollashtirib, lipidlar almashinuvini o'zgartiradi.

lipoprotein lipaz sintezini oshirish,
asosiy HDL oqsillari bo'lgan apo A-I va apo A-P sintezini oshiring,
HDL biogenezida xolesterolning apo A-1 ga apokinatsiyasiga hissa qo'shadigan ABC-A1 sintezini oshiring,
apo A-C ni, lipoprotein lipaz inhibitori va apo A-V ni ko'paytiring, ularning sintezi TG ga boy lipoproteinlar darajasini pasaytiradi,
kritik xolesterolni yutish oqsilining ko'rinishini kamaytiradi (Nieman-Pick C1-shunga o'xshash 1).

Yuqoridagi ta'sirlarga qo'shimcha ravishda, jigar aforizmli esterlari, jigarning retseptorlari (PCR) bilan bog'lab, PCR bilan ishlaydigan lipogenezni inhibe qilib, jigar lipogenezini kamaytiradi. Bundan tashqari, fibratlar lipid metabolizmiga ta'sir qilishdan tashqari quyidagi mexanizmlar yordamida antitrogen ta'siriga ega bo'lishi mumkin:

fenofibrat C-reaktiv oqsil, interleykin 6 va lipoprotein bilan bog'liq bo'lgan fosfolipaza A2, yallig'lanishning uchta belgisini,
fenofibrat matritsali metall proteazining faolligini pasaytiradi va trombotsitlar barqarorligini oshirishi mumkin,
fenofibrat, ammo ehtimol fibr kislotasining boshqa hosilalari qon tomir endotelial N0 sintezini rag'batlantiradi,
fibrinik kislota lotinlari giperinsulinemiya bilan ajralib turadigan T2DM-dagi fibrinolitik faollikni yaxshilaydigan insulin bilan qo'zg'aladigan 1-turdagi plazminogen aktivator inhibitori oshishini cheklaydi.

Fenofibrat gemfibrozilga qaraganda samaralidir, dastlab LDL darajasi yuqori bo'lgan bemorlarda LDL-C darajasini pasaytiradi va gipertrigliseridemiya bilan og'rigan bemorlarda HDL-C ga kirmagan xolesterin darajasini pasaytiradi. Fenofibrat statinlar, nikotinik kislota va SCFA samarasiz deb topilganda, TG darajasi past bo'lgan bemorlarda LDL miqdorini pasaytirishda foydali bo'lishi mumkin. Fenofibrat siydik kislotasi miqdorini pasaytiradi va ura-tov chiqarilishini oshiradi.
Boshqa dorilar bilan o'zaro ta'siri. Umuman olganda, fibratlar statinlar bilan ehtiyotkorlik bilan ishlatilishi kerak, chunki bu miyopatiya va rabdo-miyoziz xavfini oshiradi. Fibratlar albumin bilan mustahkam bog'langanligi sababli, ular warfarin ta'sirini kuchaytiradi.
Terapevtik samaradorligi, kamchiliklari va yon ta'siri. Fibratlarning klinik samaradorligi keng klinik tadqiqotlar asosida o'rganilgan. Ularda olingan ma'lumotlar asosida quyidagi xulosalar chiqarish mumkin:

NNT ma'lumotlarini retrospektiv tahlil qilish (Helsinky Yurak sinovi, gemfibrozil) gemfibrozil uchun eng katta ustunliklar ma'lum bir yuqori xavf guruhiga ega ekanligini ko'rsatdi: ular bir vaqtning o'zida juda yuqori xolesterin-LDL / xolesterol-HDL (> 5) koeffitsientiga ega va TG darajasi> 200 mg%. Ushbu guruhda XTQ xavfining 71% ga kamayishi,
VA-HIT tadqiqotida (Veteran HDL Intertin Trial ga yaqinlashadi), shu bilan birga, gemfibrozilning yuqori samaradorligi buzilgan uglevod almashinuvining turli darajalarida - buzilgan bag'rikenglikdan tortib to ochiq diabetgacha,
DIAS tadqiqotida (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda fenofibrat aterosklerozning sekinroq rivojlanishiga olib keldi, bu angiografik tarzda ko'rsatilgan

Olingan ma'lumotlarga asoslanib, 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarni fibratlar bilan davolashning maqsadga muvofiqligi isbotlangan deb hisoblanadi. Bugungi kunda diabetga qarshi statinlar birinchi tanlovdir. Fibratlar statinlarga toqat qilmaydigan bemorlarga yoki og'ir LDL-C darajasi yuqori bo'lgan giperlipidemiya bilan og'rigan bemorlarda buyurilgan bo'lishi kerak. Bundan tashqari, kombinatsiyalangan holda fibratlar orasida afzallik fenofibratga beriladi.
Fibratlar (ayniqsa fenofibrat) TG darajasi past bo'lgan bemorlarda LDL darajasini pasaytirish uchun ham ishlatilishi mumkin, ammo bu maqsadda boshqa sinfdagi dorilar - statinlar, nikotinik kislota va SCFA preparatlariga ustunlik beriladi.
Maksimal ta'sirga erishish uchun 3-6 oygacha bo'lgan fibratlar bilan davolash talab etiladi.
Fibratlar xolelitiyoz rivojlanish xavfini oshirganligi sababli, diabetik avtonom neyropatiya tufayli safro yo'llarining harakatlanishi buzilgan diabet bilan og'rigan bemorlarga buyurilmasligi kerak.
Fibratlar asosan buyraklar tomonidan yo'q qilinadi, shuning uchun diabet nefropati bilan og'rigan bemorlarda, shuningdek keksa bemorlarda rivojlanish darajasiga alohida e'tibor qaratish lozim. Fibratlar homilador ayollar uchun va laktatsiya davrida buyurilmaydi.
Oshqozon-ichak traktining buzilishi fibratsiyani davolashning eng keng tarqalgan yon ta'siri bo'lib, dispepsiya, ko'ngil aynishi, qusish, ich qotishi yoki diareya, qorin og'rig'i va gaz hosil bo'lishining ko'payishi. Bemorlarning 2-3 foizida terida toshmalar paydo bo'ladi. Bosh aylanishi, uyquchanlik, loyqa ko'rish, periferik neyropatiya, tushkunlik, libido kasalliklari va erektil disfunktsiya kabi asab tizimining nojo'ya ta'siri gemfibroz bilan davolash bilan birga rivojlanadi.

Nikotik kislota (Niatsin)

Niatsin (niatsin, nikotinamid) vitamin (B3, PP) va oxirgi 50 yil davomida giperlipidemiyani davolashda ishlatilgan. Katta dozalarda, odatdagi kunlik ehtiyojdan sezilarli darajada oshgan holda, niatsin bir tomondan VLDL va LDL plazma miqdorini pasaytiradi, ikkinchi tomondan HDL darajasini oshiradi. Bu lipoprotein (a) darajasini pasaytiradigan yagona gi-polipidemik dori. Biroq, yon ta'sirlarning keng doirasi foydalanishni qiyinlashtiradi.
Niatsin gipertrigliseridemiya va / yoki past darajadagi HDL-C bilan LDL-C davolash uchun birinchi qator sifatida tavsiya etiladi. Bunday holda, niatsin statinlar, SCFA yoki ezetimibe bilan birlashtirilishi mumkin.
Ta'sir mexanizmi. Niatsin apo-lipoprotein B (apo B o'z ichiga olgan lipoproteinlar), shuningdek HDL metabolizmiga ta'sir qiladi. Adipotsitda GPR109A retseptorlarini faollashtirib, niatsin sAMPning pasayishiga olib keladi, bu esa yog 'to'qimasida gormonga sezgir lipaza darajasining pasayishiga olib keladi. Natijada, TG ning gidrolizlanishi va yog 'kislotalarining yog'li to'qimalardan mobilizatsiyasi kamayadi. Bu LDLda TG hosil bo'lishining asosiy substrati bo'lgan jigarga erkin yog'li kislotalarni (FFA) kirishini kamaytiradi. Bundan tashqari, niatsin triglitserid sintezida kalit ferment bo'lgan digricerol asil transferase 2 ning faoliyatini inhibe qilib, TG darajasini pasaytiradi.
Esda tutingki, beta-gidroksibutirat - GPR109A uchun tabiiy substrat, shuning uchun GPR109A ning faollashishi organizmning ketoatsidoz rivojlanishiga qarshiligini oshiradi.
Apo B o'z ichiga olgan lipoproteinlarga ta'siri nikotinik kislotaning VLDL sinteziga ta'siri orqali vositachilik qilinadi. Niatsin VLDL jigar ishlab chiqarishni kamaytiradi, bu asosan yog' to'qimasidan jigarga FFA oqimining pasayishi bilan bog'liq. Bundan tashqari, niatsin TG sintezini inhibe qiladi va gepatotsitlarda apo B ning hujayra ichidagi buzilishini kuchaytiradi. Klinik tadkikotlarda VLDL darajasining pasayishi faqat ratsionning TG pasayganda kuzatilgan. LDL VLDL metabolitidir, shuning uchun VLDL ishlab chiqarishning pasayishi qondagi LDL darajasining pasayishi bilan birga keladi.
Bundan tashqari, prostaglandin bilan vosita qilingan mexanizm orqali nikotinik kislota LDL oksidlanishida ishtirok etuvchi CD36 sirt makrofagining retseptorlari sintezini kuchaytiradi.
Niatsin HDL-C darajasini boshqa lipidlarni o'zgartiruvchi dorilarga nisbatan ko'proq oshiradi va bu HDL klirensining pasayishi bilan bog'liq bo'lib, bu o'z navbatida qondagi TG ning pasayishi natijasi bo'lishi mumkin.
Niatsin qaytariladigan xolesterolni tashishning dastlabki bosqichidagi asosiy hujayra ichidagi tashuvchi ABC-A1 sintezini rag'batlantiradi.
Shunday qilib, niacin:

Yog 'to'qimasidan FFA chiqarilishini inhibe qiladi,
lipoprotein lipaz faolligini oshiradi,
triglitseridlar sintezini kamaytiradi,
VLDL triglitseridlari tashilishini kamaytiradi,
lipolizni inhibe qiladi.

Farmakokinetikasi Niatsin oshqozon va ingichka ichakda tez va to'liq so'riladi. Qondagi eng yuqori kontsentratsiya administratsiyadan 45 minut keyin kuzatiladi va qabul qilinganidan keyin 4-5 soat davom etadi. Vazodilatatsiya uzoq muddatli natsinni qabul qilishdan 20 minut keyin sodir bo'ladi va taxminan bir soat davom etadi. Niyatsinning 12% siydikda o'zgarishsiz chiqariladi, ammo agar doz kuniga 1000 mg dan oshsa, organizmdagi ниatsinning metabolik jarayonlari to'yingan va siydik bilan ko'proq miqdorda chiqariladi. Niatsin asosan jigar, taloq va yog 'to'qimalarida to'planadi.
Dori vositalarining o'zaro ta'siri. Niyatsin statinlar bilan qabul qilinganda, Rhabdo-miyoziz kamdan-kam rivojlandi. Niyatsin SCFA bilan bog'liq bo'lganligi sababli, niyatsin va SCFA o'rtasidagi oraliq SCFA qabul qilinganidan 1 soat oldin va 4-6 soat oralig'ida bo'lishi kerak. Niyatsin qon tomirlarini kengaytirganligi sababli, qon tomirlarini kengaytiradigan dorilar - nitrat va kaltsiy kanali blokerlarining hipotenziv ta'sirini kuchaytirishi mumkin.

Giyohvand moddalar, dozalar va davolash rejimlari
Nikotinamid (NICOTINAMIDE) - boshlang'ich doza kuniga 2 marta 100 mg, haftada 100 mg dozada, kuniga 2 marta 500 mg ga yetguncha. Keyinchalik, davolanishning maqsadli ko'rsatkichlariga erishish uchun doz 500 mg gacha titrlanadi. Doza kuniga 4 g ga etishi mumkin, ammo kuniga 1500 mg etarli. gipertrigliseridemiyani bartaraf etish uchun. Agar terining aniq qizarishi bo'lsa, unda niatsin qabul qilishdan 1 soat oldin aspirin minimal dozada buyuriladi.
Uzoq muddatli niyatsin 500, 750 va 1000 mg tabletkalarda mavjud. Dastlabki doz 500 mg ni tashkil qiladi, bu har 4 haftada 500 mg ga ko'tariladi. Ta'minot dozasi kuniga 1-2 g. Maksimal - kuniga 2 g.

Klinik samaradorligi. Kuniga 3-4 g dozada nikotinik kislota lipoproteinlar darajasiga quyidagicha ta'sir qiladi:

LDL-C darajasini 20-30% ga kamaytiradi,
TG darajasini 20-50% ga kamaytiradi,
HDL-C darajasini 25-50% ga oshiradi,
lipoproteinni (a) 30% ga kamaytiradi.

Aterosklerozni baholash uchun qabul qilingan deb ataladigan so'nggi nuqta bilan belgilanadigan klinik samaradorlikka kelsak, nikotin kislotasi pasayadi:

umumiy o'lim
yurak-qon tomir kasalliklaridan o'lim,
nofatal miyokard infarkti chastotasi.

Yon ta'siri, kontrendikatsiyasi. Bemorlarning 30 foizigacha niyatsinga uning yon ta'siridan toqat qila olmaydilar: qizarish, quruqlik, ixtioz va terining qichishi, qora akantoz, gastrit, oshqozon yarasi, gepatit, qorin og'rig'i, siydik kislotasining ko'payishi, podagra, insulin qarshiligi, giperglikemiya, gipotenziya va ongni yo'qotish (ko'pincha emas), atriyal aritmiya (kamdan-kam hollarda) va toksik ambliyopiya (kamdan-kam hollarda).
Terining qizarishi aspirin yoki boshqa har qanday prostaglandin inhibitori (ibuprofen 200 mg) ni qabul qilish bilan kamayishi mumkin, bu niatsindan 30 daqiqa oldin belgilanadi. Agar davolanish minimal dozadan boshlansa, preparat issiq ichimliklar bilan emas, balki oziq-ovqat bilan birga olinsa, yon ta'sirini kamaytirish mumkin. Bundan tashqari, agar qizarish chidab bo'lmaydigan bo'lsa va prostaglandin inhibitori yordamida yo'qolmasa, davolanishni uzoq davom etadigan dori bilan boshlash tavsiya etiladi va uzoq davom etadigan dori vositasiga o'tish tavsiya etiladi. Nikotin kislotasi bilan davolash fonida, qizarishning boshlanishi oldindan aytib bo'lmaydi, ko'pincha qorin og'rig'i yoki gepatit mavjud.
Niatsin bilan davolash paytida erta karbongidrat almashinuvi buzilgan bemorlarda (ro'za giperglikemiya, NTG) qandli diabetning oshib ketishi mumkin, ammo diabetga chalingan bemorlarga katta miqdordagi shakarni kamaytiruvchi dorilar kerak bo'ladi, ammo HbAlc unchalik ko'paymaydi. Bundan tashqari, glikemiyaning ko'payishi, niatsin ta'siri ostida yurak-qon tomir kasalliklari chastotasining pasayishiga ta'sir qilmaydi.
Niatsin jigar funktsiyasining sezilarli yoki tushunarsiz ravishda buzilishi, faol oshqozon yarasi, homiladorlik va laktatsiya davrida, 16 yoshgacha va buyrak funktsiyasi buzilgan bemorlarda kontrendikedir.

OMEGA-3 YO'Q OITS
Ushbu toifadagi dori-darmonlar tarkibida uzun zanjirli omega-3 yog 'kislotalari (EFAs) - эйkosopentaenoik kislota (EPA) va dokosaxeksenoin kislotasi (DHA) - mavjud bo'lib, ular gipertrigliseridemiyani kamaytirish uchun ishlatiladi. Biroq, ularning ijobiy ta'siri triglitseridlar darajasiga ta'sir qilish bilan cheklanib qolmaydi va ularning aterogenga qarshi ta'siri borligi va yurak tomirlari kasalligi va kutilmagan aritmogen o'lim xavfini kamaytirishi aniqlandi. Natijada, Amerika Kardiologiya Uyushmasi yurak-qon tomir kasalliklari bilan og'rigan odamlarga kuniga 1 g dan EPA plyus DHA olishni tavsiya qildi. Ushbu kislotalar yoshga bog'liq mushaklarning degeneratsiyasini, demansini oldini oladi va ba'zi depressiv sharoitlarda ham ijobiy ta'sir ko'rsatadi.
Qandli diabetda ular chidamli gipertrigliseridemiyani davolash uchun tavsiya etiladi va statinlarga qo'shimcha davolash sifatida keng qo'llaniladi, chunki ular T2DM triglitseridlari va insulin qarshiligini kamaytiradi.
Ta'sir mexanizmi va klinik samaradorlik. WFAs jigarda VLDL va triglitseridlarning sinteziga ta'sir qiladi, deb ishoniladi. Bundan tashqari, ular triglitseridlarga ko'proq ta'sir qiladi va kuniga 3-6 g dozasida TG darajasi 25-50% ga kamayadi. Gemfibrozil singari, WFA LDL va umumiy xolesterolni, ayniqsa, aralash dislipidemiya bo'lgan odamlarda, 10% ga oshirishi mumkin. HDL OZHK ta'sir qilmaydi. Arterial gipertenziyasi bo'lgan davolangan odamlarda WFA ning sistolik bosimga ijobiy ta'siri tasvirlangan.
T2DM bilan LDL va umumiy xolesterinning ortishi kuzatildi. T2DM-da OZHK odatda gipertrigliseridemiya holatida va insulin qarshiligini pasaytirishda statin terapiyasiga qo'shimcha sifatida ishlatiladi.
Farmakokinetikasi OZHK administratsiyadan keyin tezda so'riladi va tanada keng tarqaladi. Yog 'kislotalari CO2 va suvga metabolik oksidlanish jarayonida yo'q qilinadi.
Boshqa dorilar bilan o'zaro ta'siri. WFA trombotsitlar agregatsiyasini bostirganligi sababli antikoagulyantlar, trombolitiklar va trombotsitlar inhibitörlerini tayinlashda ayniqsa ehtiyot bo'lish kerak. Ushbu mumkin bo'lgan o'zaro ta'sirning klinik ahamiyati noma'lum.
Preparatlar, dozalar va davolash rejimlari. Kapsül tarkibidagi WFA ning odatdagi dozasi kuniga 4 g ni tashkil qiladi, bu kuniga bir yoki ikki marta olinadi. Ikki oy ichida kerakli terapevtik ta'sirga erishilmasa, preparatni bekor qilish mumkin.
Yon ta'siri va kontrendikatsiyasi. Ko'pincha halitoz, ta'mning o'zgarishi, oshqozon-ichak traktining noqulayligi, bel og'rig'i, shamollash kabi alomatlar, infektsiyalarga moyilligi va angina xurujining ko'payishi WFA bilan davolash paytida ro'y beradi. Jigar testlari darajasi oshdi - ALT va ACT, bu OZHKni davolashda kuzatilishi kerak.
OZHK preparatlari homilador va emizikli ayollarga, shuningdek 18 yoshgacha bo'lganlarga buyurilmasligi kerak. WFA jigar va buyrak faoliyatiga ta'sir qiladimi yoki yo'qmi noma'lum.

Qandli diabet uchun lipidni pasaytiradigan dori terapiyasining taktikasi

LDL-C ni pasaytirish uchun:

afzal statinlar
boshqa dorilarga SCFA, ezetimibe, fenofibrate yoki niacin kiradi.

HDL-C ni oshirish uchun:

nikotinik kislota yoki fibratlar. Triglitseridlarni pasaytirish uchun:
fibratlar (fenofibrat, gemfibrozil), niatsin, yuqori dozadagi statinlar (LDL-C ni ko'targan bemorlar uchun).

Birgalikda giperlipidemiya bilan:

birinchi tanlov: yuqori dozadagi statinlar,
Ikkinchi tanlov: statinlar fibratlar bilan
uchinchi tanlov: niatsin bilan birgalikda statinlar.

Lipitni pasaytiruvchi kombinatsiyani buyurishning 5 sababi bor:

LDL-C ni kamaytirish,
xolesterin miqdorini kamaytirish - VLDL,
Davolash uchun har birining past dozasini qo'llash orqali dorilarning yon ta'sirini kamaytirish,
gipertrigliseridemiya va LDL-C darajasi ko'tarilgan bemorlarda SCFA dan foydalanish qobiliyati,
gipertrigliseridemiyani fibratlar bilan davolash natijasida yuzaga kelgan LDL-C darajasini oshirish

Kuchli nazorat maqsadlari - 2-toifa diabetda dislipidemiyani davolash

Pastga tushirish darajasi LDL - Asosiy maqsad va ko'pincha glyukoza intensiv nazorati ostida bo'lsa ham, ularning darajasi ko'tariladi. ADA aniq turdagi LDL chegaralari bo'lgan 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda parhez va farmakologik terapiyani boshlashni tavsiya qiladi.

Tavsiyalar NCEP (AT III) ham yaqin. Ikkala holatda ham LDLning maqsad darajasi Lipoprotein metabolizmiga ta'sir qiluvchi dorilar

O'tkaziladi tadqiqot lipidlar va lipoproteinlarga yuqori samaradorlikka ega bo'lgan yangi statinlar bilan, shuning uchun kelgusi yillarda keng tanlov kutilmoqda.

Statinlar ham foydali bo'lishi mumkin ta'siri va TG va HDL plazma darajasida. Shu munosabat bilan, metabolik sindromda va 2-toifa diabetda ulardan foydalanish oqilona bo'ladi, bunda TG darajasi tez-tez oshib, HDL darajasi pasayganda. TG ning ko'payishi va HDLning pasayishi yurak-qon tomir xavfi omillari ekanligiga ishonchli dalillar ushbu ko'rsatkichlarning maqsadli darajasiga erishish zarurligini taqozo etadi.

Bundan tashqari, murojaat qilish masalasi tolali Oldingi bahs-munozaralar bo'lib o'tgan 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda yurak-qon tomir xavfini kamaytirish uchun ko'p markazli klinik tadqiqotlar natijalariga ko'ra ijobiy echim topildi. LDLda bo'lgani kabi, intensiv glisemik nazorat TG va / yoki HDLni yaxshilaydi, ammo ular kamdan-kam hollarda maqsadli darajaga erishadilar, hatto turmush tarzi va gipoglikemik terapiyaning sezilarli o'zgarishi bilan.

Maqsad haqida TG qiymatlari ADA va NCEP (ATP III) o'rtasida ba'zi tafovutlar mavjud. NCEP (ATP III) TG darajasini quyidagicha tasniflaydi:
Oddiy 500mg%

ADA Men birinchi ikkita toifaga va TG darajasiga qo'shilaman Lipid / lipoprotein darajasini sozlash uchun farmakologik preparatlar

NCEP (APR III) VLDLP mahsulotlari - "parchalangan zarralar" - "qoldiqlar" aterogen ekanligini anglatadi. Klinik amaliyotda VLDL qoldiq lipoproteinlar darajasi bo'yicha baholanadi. TG darajasi yuqori bo'lgan odamlarda (> 200 mg%) umumiy xolesterin va HDL (HDL bo'lmagan) o'rtasidagi farq terapiyaning ikkinchi darajali maqsadi hisoblanadi. 2-toifa diabet uchun bu ko'rsatkich 130 mg% dan kam bo'lishi kerak.

2-toifa qandli diabetda intensiv lipid / lipoprotein nazorati taktikasi

1. Xolesterin, TG, HDL, LDL darajasini aniqlash uchun qon namunalari, 8 soatlik ro'za tutgandan so'ng, bo'sh qoringa olinadi.
2. Parhez, vazn yo'qotish va dori-darmonlar fonida glisemik nazoratni erkaklar uchun 45 mg% va ayollar uchun 55 mg% barqaror HbAlc darajasiga erishish uchun zarurdir.

4. Agar xolesterin va LDLning maqsadli ko'rsatkichlariga erishilmasa, davolanish maqsadiga erishish uchun har chorakda statin terapiyasini buyurish va ularning dozasini oshirish kerak.
5. Agar TG LDL fonida maqsad darajasiga etib bormagan bo'lsa Qandli diabet bilan og'rigan katta yoshli bemorlarda parhez va farmakologik terapiyani boshlash uchun lipid spektrining chegaraviy qiymatlari

Muhim fikrlar: 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda dislipidemiyani intensiv boshqarish bo'yicha randomizatsiyalangan tadqiqotlar ma'lumotlari

- Glisemik nazorat dislipidemiya bilan 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda lipidlar profilini yaxshilaydi, ammo kamdan-kam hollarda ularning darajasini normal holatga qaytaradi.
- Birlamchi profilaktika bo'yicha uchta tadqiqot shuni ko'rsatdiki, 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda statin terapiyasi bilan LDL miqdorining 25-30% ga kamayishi koronar kasalliklar xavfini 34-37% ga kamaytiradi.
- Ikkilamchi profilaktika bo'yicha olib borilgan ikkita tadqiqot, shuningdek 2-toifa diabet kasalligi bo'lgan bemorlarda statin terapiyasi paytida koronar-qon tomir hodisalari xavfini sezilarli darajada pasayishini ko'rsatdi.

- Uchta istiqbolli tadqiqotlar, asosan ikkilamchi profilaktika bo'yicha, 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda angiografiyaga ko'ra TG darajasi 27-31% va HDL darajasi 5-6% ga ko'payganligi shuni ko'rsatdiki, diabet bilan og'rigan bemorlarda angiografiyaga ko'ra koronar hodisalar yoki koronar arteriomatoz rivojlanishi xavfini kamaytiradi. turi.
- Lipit spektrini boshqarish uchun 4-sinf dorilar: statinlar, safro kislotalari sekvestantsiyalari, nikotinik kislota, fibratlar qo'llaniladi.
- 2-toifa diabetdagi lipidlar / lipoproteinlarni intensiv boshqarish taktikasi aniqlangan.
- ortgan majburiyat dasturni muvaffaqiyatli amalga oshirishning muhim kalitidir.

Mutaxassislar uchun ma'lumot

Farmatsevtika -
Nashrlar -
Endokrinologiya -
2-toifa diabetda dislipidemiyani tuzatish tajribasi

Ma'lumot sog'liqni saqlash sohasi mutaxassislari uchun mo'ljallangan va boshqa odamlar foydalanishi mumkin emas, jumladan shifokor bilan maslahatlashish va ushbu dorilarni qo'llash to'g'risida qaror qabul qilish uchun.