Me'da osti bezi psevdokistini tashxisi va davolash

Pankreatik psevdokist (PC) oshqozon osti bezi yoki uning atrofida joylashgan granülasyon to'qimalari bilan o'ralgan va pankreatit yoki pankreatik kanal etishmovchiligi natijasida hosil bo'lgan pankreatik sharbatning uyushgan klasteridir. Psevdokistlar bitta va ko'p, katta va kichik bo'lishi mumkin va oshqozon osti bezi ichida yoki tashqarisida rivojlanishi mumkin. Ko'pincha psevdokistlar oshqozon osti bezi bilan bog'liq bo'lib, ko'p miqdorda oshqozon fermentlarini o'z ichiga oladi. Psevdokistaning devorlari qo'shni to'qimalar bilan ifodalanadi, masalan, oshqozon, ko'ndalang chambar ichak, oshqozon-ichak bog'lamasi va oshqozon osti bezi. Kompyuterning ichki qoplamasi granulyatsiya va tolali to'qima bilan ifodalanadi, epitelial astarning yo'qligi kompyuterni oshqozon osti bezining haqiqiy kistaning shakllanishidan ajratib turadi.

Kompyuter 3 vaziyatda yuzaga kelishi mumkin:

O'tkir pankreatit xurujidan keyin kompyuter kasalligi taxminan 10% hollarda rivojlanishi mumkin 1.2. Peripankreatik to'qimalarning nekrozi, keyinchalik psevdokistalarning tashkil etilishi va shakllanishi bilan suyultirish darajasiga etib borishi mumkin, ular oshqozon osti bezi bilan aloqa qilishi mumkin. Parenximaning massiv nekrozi natijasida psevdokistlarning paydo bo'lishi, oshqozon osti bezining me'da osti bezi sharbatining katta miqdorda chiqishi bilan to'liq uzilib qolishiga olib kelishi mumkin.
Surunkali pankreatit bilan kasallangan bemorlarda, ko'pincha spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish natijasida PC shakllanishiga pankreatitning kuchayishi yoki oshqozon osti bezining obstruktsiyasi sabab bo'lishi mumkin. Obstruktsiya yo'lning torayishi natijasida yoki oqsil shnurlaridan intraduktal hisoblanganda paydo bo'lishi mumkin. Intraduktal bosimning oshishi oshqozon osti bezi sharbatining to'planib, prepankreatik to'qimalarda to'planib qolishiga olib kelishi mumkin.
Xiralashgan yoki kirib boradigan shikastlanish, PC shakllanishiga olib keladigan oshqozon osti bezi kanaliga to'g'ridan-to'g'ri zarar etkazishi mumkin.

Ko'pgina kompyuterlar asemptomatikdir, ammo ularning hajmi va joylashishiga qarab har xil klinik ko'rinishlarga ega bo'lishi mumkin.

Kattalashtirilgan psevdokistlar qorin og'rig'iga, o'n ikki barmoqli ichakka, qon tomirlariga yoki o't yo'llariga to'sqinlik qilishi mumkin. Qo'shni a'zolar, plevra bo'shlig'i yoki perikard bilan oqmalar paydo bo'lishi mumkin.
Xo'ppoz shakllanishi bilan spontan infektsiya.
Qo'shni tomirlarning hazm bo'lishi psevdo-anevrizmaning shakllanishiga olib kelishi mumkin, bu esa PK hajmining keskin oshishiga yoki oshqozon-ichak traktidan qon ketishi natijasida oshqozon osti beziga tushishi mumkin.
Me'da osti bezi astsitlari va plevritlar qorin bo'shlig'i yoki ko'krak bo'shlig'ida oqma hosil bo'lishi bilan yoki kompyuter yorilishi bilan hosil bo'ladi.

Kompyuter diagnostikasi odatda KT yoki ultratovush yordamida amalga oshiriladi. Drenajni amalga oshirayotganda (odatda diagnostik maqsadga qaraganda terapevtik maqsadga ko'proq mos keladi), kompyuter tarkibidagi amilaza miqdorining oshishi, oshqozon osti bezining tizimi bilan aloqasi natijasida, shaxsiy kompyuterlarga xosdir. Pankreatik astsit yoki plevritda laparotsentez yoki torakosentez natijasida olingan suyuqlikda, odatda 1000 dan yuqori bo'lgan amilazaning juda yuqori darajasi mavjud.

Muqobil tashhislar

Birinchi savol - bu suyuqlik to'planishi - pufaksimon neoplazma yoki boshqa "psevdo-psevdokist" ning mavjudligi. Kompyuter sifatida muomala qilinadigan sistolik neoplazma jiddiy asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin va keyingi tegishli jarrohlik rezektsiyasini bajarishni qiyinlashtirishi mumkin 5.6. Quyidagi topilmalar kapsüllenmiş suyuqlikning yig'ilishi kompyuter emasligiga tashvish tug'dirishi kerak:

O'tkir yoki surunkali pankreatit yoki travma tarixi yoki alomatlari yo'q.
KT bilan bog'liq yallig'lanish o'zgarishlarining yo'qligi.
Kist bo'shlig'ida ichki septaning mavjudligi.

Me'da osti bezi oqimi bilan birlashishi natijasida kompyuter tarkibidagi amilazaning yuqori darajasi odatda yallig'lanishli kompyuter kasalligini bildirsa ham, shubhaning yuqori darajasi saqlanib qolishi kerak. Faqatgina bitta test sinovi kistaning neoplazmasini istisno eta olmaydi. Boshqa ko'plab xavfli bo'lmagan kasalliklar kompyuterni taqlid qilishi mumkin, buning natijasida 2.8 tashxisida xatolikka yo'l qo'ymaslik uchun o'ta ehtiyotkorlik zarur.

Psevdo-anevrizmaning mavjudligi

Keyingi savol psevdo-anevrizmaning mavjudmi yoki 9-11-sonli bemorlarning 10 foizida yuzaga keladigan asorat. Agar bemorda mavjud psevdo-anevrizmasidan shubha qilinmasa, endoskopik drenajdan keyin og'ir yoki hatto o'limga olib keladigan qon ketishi sodir bo'ladi. Agar dastlab arterial embolizatsiya qilinmasa, soxta anevrizma endoskopik aralashuvga mutlaqo qarshi ko'rsatma hisoblanadi. Uchta klinik belgilar psevdo-anevrizmaning mavjudligini ko'rsatishi mumkin:

Oshqozon-ichakdan tushunarsiz qon ketish.
Kompyuter hajmining kutilmagan o'sishi.
Gematokritning tushunarsiz pasayishi.

Bizning fikrimizcha, yaxshilab bajarilgan, bolusli, dinamik kompyuter tomografiyasi, erta bosqichda arterial bosqichda tasvirlash, endoskopik drenajlash uchun nomzodlar tomonidan ko'rilgan psevdo-anevrizmani aniqlash uchun barcha bemorlarni muntazam ravishda o'rganishdir. Qorin bo'shlig'ini Dopler tekshiruvi foydali bo'lishi mumkin, ammo sezgirligi pastroq. Angiografiya aniq tashxisiy sinov bo'lib, soxta anevrizmalarning radiopaq spiral yoki ko'pik bilan embolizatsiyasi uchun tobora ko'proq foydalanilmoqda. Psevdokistlarni endoskopik davolash muassasamizga yuborilgan birinchi 57 bemor orasida drenajlashdan oldin 5 ta psevdo-anevrizma tashxisini qo'yishga muvaffaq bo'ldik. Ushbu bemorlar embolizatsiya yoki rezektsiyani o'z ichiga olgan ko'p yo'nalishli yondashuv orqali davolanishdi. Yaqinda jarrohlik rezektsiyaga yaxshi nomzod bo'lmagan bemorlarda aniq angiografik embolizatsiya qilinganidan so'ng biz endoskopik drenajni sinchkovlik bilan qildik.

Konservativ davoning ahamiyati

Jarrohlik sohasidagi an'anaviy mashg'ulotlar 6 haftadan ko'proq vaqt davomida kompyuterlar kamdan-kam hollarda hal qilinadi va keyingi kuzatuv natijasida 50% hollarda asoratlarni keltirib chiqaradi. 13 xafta o'tgandan keyin hech qanday hal qilinmadi va asoratlar darajasi keskin oshdi. Jarrohlik operatsiyasi 6 haftalik kuzatuvdan so'ng, mustaqil hal qilinmasligini ta'minlash va kompyuter devorlarining kamolotiga vaqt ajratib, tikuv orqali to'g'ridan-to'g'ri kista enterostomiyasini amalga oshirishga imkon beradi. Ushbu yondoshuv jarrohlar tomonidan keng tarqalgan va ko'pincha 15-18 marta keltirilgan. Ammo yana ikkita tekshiruv shuni ko'rsatadiki, pistoidal neoplazma, psevdo-anevrizmasi yoki minimal alomatlari bo'lgan bemorda kutish va ko'rishga nisbatan konservativ davo tavsiya etiladi. Konservativ usulda davolangan 68 ta bemorning retrospektiv tekshiruvi shuni ko'rsatdiki, 9% hollarda jiddiy asoratlar yuzaga keladi, ularning aksariyati tashxis qo'yilgandan keyingi dastlabki 8 hafta ichida sodir bo'ladi. Asoratlari 3s ichida psevdo-anevrizmalarning shakllanishi, 2x bo'sh qorin bo'shlig'ida teshilish va 1-chi bemorda o'z-o'zidan xo'ppoz shakllanishi. Bundan tashqari, bemorlarning 1/3 qismi kattalashgan kistalar bilan bog'liq og'riqlar tufayli rejali operatsiyadan o'tdi. Ammo, 43 bemor (63%) o'z-o'zidan rezolyutsiyani yoki 51 oy davomida o'rtacha kuzatishda simptom va asoratlarni yo'qligini ko'rsatdi. Shunga o'xshash kuzatishlar 75 bemorni o'tkazilgan boshqa bir tadqiqotda qayd etildi. Jarrohlik faqat kuchli qorin og'rig'i, asoratlar yoki kist hajmining muttasil o'sishi uchun o'tkazilgan. Yuqoridagi ko'rsatkichlarga ko'ra bemorlarning 52 foizi operatsiya qilingan, qolganlari konservativ bo'lgan. Ikkinchi guruhdagi bemorlarning 60 foizida kistning to'liq hal qilinishi 1 yilgacha bo'lgan va faqat bittasida PK bilan bog'liq asoratlar bo'lgan. Ushbu alomatlar guruhidagi boshqa bemorlarda yo'q edi, yoki PK turg'un yoki asta-sekin kamayib bordi. ET yoki KT asosida bemorlarda to'liq kompyuter rezolyutsiyasi yuzaga kelishini taxmin qilish mumkin emas, ammo umuman olganda, konservativ davolanish guruhidagi bemorlarda PC jarrohlik davolanishga muhtoj bemorlarga qaraganda kichikroq bo'lgan. Kasallikning rivojlanishini bashorat qilishga yordam beradigan oshqozon osti bezi anatomiyasining batafsil tavsifi ushbu tadqiqotlarning hech birida berilmagan.

Drenaj variantlari

Ilgari, drenajlash asoratlar tufayli yoki PC bilan bog'liq davolanmaydigan alomatlar tufayli zarurat tug'ilganda, jarrohlik drenaj davolashning yagona usuli bo'lib qoldi. Hozirgi kunda tobora ommalashib borayotgan yana ikkita davolash usuli mavjud: teri orqali va endoskopik drenajlash. Qolgan qarama-qarshilik ushbu usullardan qaysi birini bemorga terapiyaning boshlang'ich turi sifatida taklif qilish kerakligi masalasi bo'lib qolmoqda. Hozirgi vaqtda ushbu ikki usulning tasodifiy qiyosiy tadqiqotlari mavjud emas va shifokorlar o'zlari biladigan usuldan foydalanadilar. Teri osti drenajining nochorligi bu kateterning uzoq vaqt davomida mavjud bo'lishi va tashqi oqma hosil bo'lishi.
Ichki jarrohlik drenaji. Aksariyat jarrohlar, iloji bo'lsa, ichki drenaj texnikasini qo'llaydilar, uning texnikasi psevdokistlarning lokalizatsiyasiga bog'liq:

Oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichak bilan kistni lehimlashda kisto-gastro yoki o'n ikki barmoqli ichak operatsiyasi.
Sisteyunostomiya boshqa anatomik usullar bilan ishlatilishi mumkin.
Me'da osti bezining drenajini rezektsiya yo'li bilan olib tashlash mumkin, bunday sharoitlarda ko'pincha papillosfinkterotomiya zarur.

Ichki drenajning asoratlari darajasi taxminan 15%, o'lim darajasi 5% dan kam. Operatsiyadan keyingi relaps darajasi taxminan 10% ni tashkil qiladi 22-26. Agar anastomoz darajasidan past bo'lgan me'da osti bezining asosiy kanalining obstruktsiyasi bo'lsa, ayrim jarrohlar relaps tezligini minimallashtirish maqsadida, ichki drenajlashdan ko'ra, rezektsiya qilishni ma'qul ko'rishadi.
Agar ichki anastomozni yaratishning iloji bo'lmasa, tashqi jarrohlik drenaji zarur bo'lishi mumkin. Tashqi pankreatik oqmalar bu yondashuvning tez-tez uchraydigan natijasidir.
Transdermal kateterni drenajlash. Transdermal kateterni drenajlash ham steril, ham infektsiyalangan kistalarni drenajlashda va yopishda jarrohlik drenajlash kabi 28-30 dir. Ehtiyotkorlik bilan sug'orish orqali kateterning patentsiyasini saqlash kerak. Kateter bo'shatish darajasi 5-10 ml ga tushguncha qoldiriladi. kuniga. 52 bemorni bitta tadqiqotida o'rtacha drenaj davri 42 kunni tashkil etdi. Agar tushirish darajasida bunday pasayish yuz bermasa, oktreotidni (50-200 mg. Teri ostiga, har 8 soatda) tayinlash foydali bo'lishi mumkin. Kateter kompyuter bo'shlig'idan tashqariga chiqarilmasligiga ishonch hosil qilish uchun bo'shatish miqdorini kamaytirganda kompyuter tomografiyasini tekshirish kerak. Ushbu protseduraning asosiy asoratlari infektsiyaning kateteri orqali kirib borishi bo'lib, bitta tadqiqotda bemorlarning yarmida bu sodir bo'lgan. Me'da osti bezining asosiy kanalini teri orqali drenajlashdan saqlanish kerakmi yoki yo'qligi noma'lum.
Endoskopik yondashuv. Ko'plab hisobotlar endoskopik tsisto-gastro (EKG) va kistik duodenostomiya (ECD) ning yuqori samaradorligini tasdiqlaydi. Ko'krak bezi saratoni - bu yuqori darajadagi xavfsizlik, drenaj paytida kistaga perpendikulyar yondashuvga erishish va ko'pgina kompyuterlarda oshqozonga qaraganda o'n ikki barmoqli ichakka ko'proq qiziqish tufayli tanlov usuli. Endoskopik davolangan kompyuterning aniqlik darajasi 65% dan 89% gacha. Endoskopik drenajning asosiy asoratlari - qon ketish (5% hollarda jarrohlik davolanishni talab qiladi), retroperitoneal teshilish, infektsiya va ShK ni bartaraf etmaslik. Ushbu protsedura bilan bog'liq o'lim deyarli yo'q, bu kasallikning qaytalanish darajasi 6-18% ni tashkil qiladi. Endoskopik ponksiyondan oldin kompyuterni aniqlash orqali teshilish yoki qon ketish holatlarini kamaytirish mumkin. Biz kompyuterni endoskopik ponksiyon yordamida aniqlashni afzal ko'ramiz, ammo endoskopik ultratovush tekshiruvining mashhurligini oshirish ushbu usulni maqbul alternativaga aylantirishi mumkin.

Endoskopik ultratovushning ahamiyati

Me'da osti bezi psevdokistlarini tashxislashda endoskopik ultratovush tekshiruvi mashhurligi bugungi kunda tobora ortib bormoqda, chunki bu usul kompyuter devorlarining murakkab tuzilishini va tarkibini aniqlashga imkon beradi. Aspiratsiya biopsiyasi bilan birgalikda u PC va kistik neoplazmani differentsial tashxislashda yordam beradi. Yaxshi farqlanadigan septa, echogenik mukin va hajmli birikmalar mavjudligi drenajlanmay, rezektsiyani talab qiladigan pufakli neoplazmani ko'rsatadi. Yuqorida aytib o'tilganidek, endoskopik ultratovush psevdokistlar uchun ponksiyon joyini tanlashda yordam berishi mumkin - drenaj zonasida katta tomirlar yoki arteriyalar mavjudligini istisno qilish. Shunday qilib, nazariy jihatdan, ushbu usul qon ketish va teshilish xavfini kamaytirishning afzalliklariga ega bo'lishi mumkin, ammo bu nazorat qilinadigan sinovlarda ko'rsatilmagan.

Me'da osti bezi nekrozining mavjudligi

Endoskopik, jarrohlik yoki rentgenologik drenajlash masalasini hal qilishda eng muhim masala bu KT tomonidan kontrastli KT tomonidan aniqlanadigan me'da osti bezi nekrozi bilan bog'liq belgilar mavjudmi, degan savolga bog'liq. Zich inklüzyonlar, dendrit va me'da osti bezi parenximasining nekrotik joylari mavjudligi o'lik to'qimalarning katta miqdori mavjudligini ko'rsatishi mumkin. Transmural yondashuvni qo'llash qarori nekrozning qanday tashkil etilganiga bog'liq. Bunday sharoitda endoskopik va rentgenologik drenaj yordamida yuqumli asoratlar tez-tez uchraydi. Endoskopik drenajlash natijasida kelib chiqadigan asoratlarning aksariyati tajribali mutaxassis tomonidan endoskopik usulda davolanishi mumkin, ammo nekrozning tan olinmaganligi, nekrotik fokusning etarli darajada to'kilmasligi / yuvilishi natijasida o'limgacha jiddiy yuqumli asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin. Shunday qilib, oshqozon osti bezi nekrozining mavjudligi endoskopik drenajlashda shubha uchun muhim sabab bo'lishi kerak, ammo bu uning urinishlarini istisno qilmaydi. Jarrohlik drenaji yordamida kompyuter yordamida nekrotik dendritni olish va anastomoz qo'yilishidan oldin tarkibni to'liq evakuatsiya qilishga imkon beradi. Transmural ponksiyon bilan endoskopik yondoshuv nazogastral yuvishni, bir necha stentlarni kiritish bilan teshikni kengaytirilishini ta'minlaydi va maxsus markazlarda sinchkovlik bilan tanlangan bemorlarda operatsiyaga alternativa bo'lishi mumkin. Tuzilishi mumkin bo'lgan muammolar ushbu turdagi kist uchun endoskopik drenajlangan 11 bemorning hisobotida keltirilgan ("uyushgan pankreatik nekroz" deb nomlangan). Agressiv endoskopik usullardan foydalangan holda 9 bemorda muvaffaqiyatga erishildi. Asoratlari 50% bo'lgan bir nechta protseduralar talab qilingan, ammo ularning aksariyati endoskopik usulda davolangan.

Me'da osti bezi xo'ppozining mavjudligi

Me'da osti bezi ichidagi yoki yonida yiringning cheklangan to'planishi odatda infektsiyalangan psevdokist deb ta'riflanadi, bu holat tezda ochilib, drenajlashni talab qiladi.Yaqinda pankreatitning tizimli asoratlari mavjudligi sababli operatsion xavfi yuqori bo'lgan bir guruh bemorlarda endoskopik drenaj qo'llanildi. Muhim omillar - bu etarli darajada drenajlash, tashqariga chiqishni va bemorni sinchkovlik bilan o'qitishni va kuzatishni oldini olish zarurati. Biz xo'ppozni drenajlashga transmural usulni ma'qul ko'ramiz bu tsistenterostomiya kanalini yanada drenajlash, nazogastral sug'orish kateterini o'rnatish va kateter etishmovchiligi va qoldiq tarkibidagi qiyinchiliklarning oldini olish uchun imkon beradi.

Tavsiya etilgan yondashuv

Hozirgi vaqtda biz surunkali yoki o'tkir pankreatitning asoratlari sifatida paydo bo'lgan PC kasalliklari bilan og'rigan bemorlarda faol taktikani tavsiya etamiz, bunda simptomlar va kamida 4 hafta davom etadi. Biz bemorni endoskopik drenajlashga urinish uchun nomzod deb hisoblaganimizda, biz HRCPni bajaramiz. Endoskopiya paytida portal gipertenziya va oshqozondan obstruktiv evakuatsiya qilinishi kerak. RCP o't yo'lini siqish alomatlarini, ayniqsa archa, ko'tarilgan jigar indekslarini aniqlash uchun amalga oshiriladi. Me'da osti bezining obstruktsiyasini aniqlash uchun barcha bemorlarda pankreatografiya zarur. Ko'pincha me'da osti bezining kutilmagan qattiqliklari va kalsiylari aniqlanadi, bunda xavfli o'simta tufayli yuzaga kelgan struktura ham paydo bo'lishi mumkin. Chunki Endoskopik drenajlash ham transmural ponksiyon, ham papillyar stentning qo'shimcha joylashuvi bilan ham amalga oshirilishi mumkin, pankreatogram ushbu ikkita imkoniyatni tanlash uchun juda muhimdir. Endoskopik ultratovush tekshiruvi pankreatik pankreatik shikastlanishlar va kompyuterning drenajlanishi bilan differentsial tashxislashda foydali bo'lishi mumkin, ammo u muntazam ravishda qo'llanilmaydi. Katta, doimiy yoki kattalashib boruvchi kompyuterlari bo'lgan bemorlar ko'pincha me'da osti bezining kuchli shikastlanishini ko'rsatadilar, bu esa davolanishning zarurati va turini aniqlaydi. Bizning tajribamizda, ushbu guruh bemorlarida me'da osti bezining obstruktsiyasi va uning to'liq qat'iylashishi tez-tez uchraydi va ular psevdokistni yechgandan so'ng hal qilinmaydi. Undan farqli o'laroq, periferik shoxlardan oqish endoskopik davolanishdan keyin yopilib, kistni echishga olib keladi.

Bizning amaliyotimizda, iloji bo'lsa, konservativ davoni davom ettiramiz, agar iloji bo'lsa, pankreatik dumidan dumigacha va PC bilan aloqa yo'q. Agar bemor konservativ bo'lsa, unda kompyuter o'lchamini qorin bo'shlig'ining KT tomonidan 3-6 oylik tanaffusdan keyin boshqarish mumkin. Qorin og'rig'i, titroq va isitma kabi yangi alomatlar darhol baholanishi kerak. Bunday sharoitda rentgenologik drenaj xavfsiz bo'lishi kerak. me'da osti bezi oqmasi hosil bo'lishi dargumon. Ammo, ahvolga tushib qolish kateter yordamida drenajlashdir.
Radiologik nazorat ostida ponksiyonni amalga oshirishda kanalning, bir nechta kistalarning va nekrozning oldini olish kerak.
Me'da osti bezi yo'llari bilan bog'liq bo'lgan psevdokist, ayniqsa, agar u oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichak devorida joylashgan bo'lsa va 6 mm dan kam bo'lsa, transpapillarli drenaj bilan yaxshi davolanadi.
Transmural drenajlash me'da osti bezi kanalining to'liq o'lchamlari yoki 6 mm dan oshiq kompyuter yordamida bajariladi, bu esa faqat transkillerli drenajdan foydalanganda hal qilinmaydi. KT yoki endoskopik ultratovush yordamida aniqlanadigan kompyuter va ichak lümenini yaqin seyreltme bilan endoskopik davolash mumkin.
Me'da osti bezi kanalining kuchli shikastlanishi transkillaril drenajga javob berishi mumkin, ammo transmural drenaj katta kist bilan bajarilishi kerak.
Nekroz bo'lsa, jarrohlik yo'li bilan tozalash yoki drenajlash yoki keng endoskopik drenajlash va lavaj bilan davolash kerak.

Tibbiyot va sog'liqni saqlash sohasidagi ilmiy maqola referati, ilmiy ish muallifi - Shastny A. T.

Maqolada oshqozon osti bezi psevdokistlarini epidemiologiyasi, etiologiyasi, diagnostikasi va davolash masalalari yoritilgan, kasallik tasnifi berilgan. Ushbu patologiyaning diagnostika dasturida zamonaviy instrumental tadqiqot usullaridan (ultratovush, kompyuter tomografiyasi, magnit-rezonans tomografiya, xolangiopankreatografiya, endoskopik retrograd papilloxolangiografiya, shuningdek kist tarkibidagi biokimyoviy va sitologik tahlil) foydalanishni o'z ichiga olishi kerakligi aniqlandi. Jarrohlik davolash usullariga, ayniqsa minimal invaziv texnologiyalarga katta e'tibor beriladi. Adabiyotlar ma'lumotlari va 300 bemorni davolash bo'yicha o'z tajribamizga asoslanib, ushbu patologiya uchun turli xil aralashuvlarning afzalliklari va kamchiliklari aniqlandi, jarrohlik davolanish uchun ko'rsatmalar keltirilgan. Laparoskopik operatsiyalar psevdokistlar bilan surunkali pankreatitli bemorlarni davolashda istiqbolli yo'nalish ekanligi ko'rsatilgan.

Oshqozon osti bezi psevdokistlarini epidemiologiyasi, etiologiyasi, diagnostikasi va davolash masalalari tasvirlangan, kasallikning amaliy tasniflari berilgan. Ushbu patologiyani aniqlashda diagnostika dasturi zamonaviy asbob-uskunalar yordamida tekshiruv usullarini (ultratovush tekshiruvi, kompyuter tomografiyasi, magneto-rezonans tomografiya, xolangiopankreatografiya, endoskopik retrograd papilloxolangiografiya, shuningdek kist tarkibidagi biokimyoviy va sitologik tahlilni) ta'minlashi kerakligi aniqlandi. Operativ davolanish usullariga, ayniqsa mini-invaziv texnologiyalarga katta e'tibor berildi, 300 nafar bemorning adabiyotlariga va operativ davolanish tajribasiga asoslanib, ushbu patologiyada turli xil aralashuvlarning afzalliklari va kamchiliklari aniqlandi. operativ davo ta'riflanadi. Laparoskopiya psevdokistlar bilan birga surunkali pankreatitli bemorlarni davolashda istiqbolli yo'nalish ekanligi isbotlangan.

"Oshqozon osti bezining psevdokistlari: tashxis, davolash" mavzusidagi ilmiy ish matni

Amaliy Doktorga yordam

Oshqozon osti bezi psevdokistlari: tashxis,

"Vitebsk davlat tibbiyot universiteti" UK, "Jigar va oshqozon osti bezi kasalliklari xirurgiyasi" mintaqaviy ilmiy-amaliy markazi,

Kalit so'zlar: oshqozon osti bezi, pankreatit, psevdokist, endoskopik jarrohlik

Oshqozon osti bezi psevdokistlarini epidemiologiyasi, etiologiyasi, diagnostikasi va davolash masalalari tasvirlangan, kasallikning amaliy tasniflari berilgan. Ushbu patologiyani aniqlashda diagnostika dasturi zamonaviy asbob-uskunalar yordamida tekshiruv usullarini (ultratovush tekshiruvi, kompyuter tomografiyasi, magneto-rezonans tomografiya, xolangiopankreatografiya, endoskopik retrograd papilloxolangiografiya, shuningdek kist tarkibidagi biokimyoviy va sitologik tahlilni) ta'minlashi kerakligi aniqlandi. Operativ davolanish usullariga, ayniqsa mini-invaziv texnologiyalarga katta e'tibor berildi, 300 nafar bemorning adabiyotlariga va operativ davolanish tajribasiga asoslanib, ushbu patologiyani davolashda turli xil aralashuvlarning afzalliklari va kamchiliklari aniqlandi. Laparoskopiya psevdokistlar hamrohligida surunkali pankreatitli bemorlarni davolashda istiqbolli yo'nalish ekanligi ko'rsatib o'tildi.

Kalit so'zlar: oshqozon osti bezi, pankreatit, psevdokist, psevdokistlarni davolash, endoskopik jarrohlik

Me'da osti bezi kistalari pankreatik kasalliklarning katta va xilma-xil guruhiga kiradi va o'tkir yoki surunkali pankreatitning asoratidir. O'tkir va surunkali pankreatitda psevdokistlarning paydo bo'lish chastotasi ko'pgina tadqiqotlarda o'rganilgan. Nisbiy

Psevdokistlarning sezilarli qismi diagnostika usullariga bog'liq. O'tkir pankreatit kist bilan 5-19,4% hollarda, buzuvchi pankreatitning og'ir shakllarida - 50% hollarda murakkablashadi. Me'da osti bezi shikastlanishida kistalar qurbonlarning 20-30 foizida, surunkali pankreatitning asoratlari ko'rinishidagi pankreatik psevdokistalar esa 20-40 foiz hollarda uchraydi. Boshqa foydalanish

Natijalar shuni ko'rsatdiki, birlamchi surunkali alkogolli pankreatit bemorlarning 56-70 foizida pankreatik psevdokistlarning rivojlanishidan oldin. Bundan tashqari, 6-36% hollarda kistalar safro yo'llarining pankreatitlari bilan, 3-8% jarrohlik aralashuv yoki jarohatlardan so'ng, 6-20% hollarda ularning sababi aniqlanmaydi. Psevdokistlar, o'z navbatida, bemorlarning 25 foizida rivojlanadigan jiddiy asoratlarni (qon ketish, yiringlash, teshilish) keltirib chiqarishi mumkin. Jarrohlik taktikasining yaxshilanishiga qaramay, zamonaviy intensiv terapiya usullarini amaliyotga joriy etish, oshqozon osti bezi kistalarida o'lim ko'rsatkichi 27-42% ni tashkil qiladi, sepsis, qon ketish va teshilishlarda 40-60% 2,3 ga etadi.

Hozirgi vaqtda o'tkir buzuvchi va surunkali pankreatit bilan kasallanish holatlari ko'paymoqda va zamonaviy diagnostika tekshiruv usullarining takomillashishi va keng tarqalishi tufayli psevdokistlarning miqdoriy darajasi barqaror o'sib bormoqda. Jarrohlik taktikasi va davolash usulini tanlash muhokama mavzusidir. Shuning uchun oshqozon osti bezi kistalarini individual jarrohlik usulida izlash tabiiydir, bu ularning etiologiyasiga, lokalizatsiyasiga, oshqozon osti bezining tizimi bilan bog'liqligiga va asoratlarning mavjudligiga bog'liq. Shuni hisobga olgan holda, oshqozon osti bezi kistalarini jarrohlik yo'li bilan davolash masalalari eng mos taktikalarni ishlab chiqish va ushbu muammoning dolzarbligini belgilaydigan oqilona aralashuvni tanlash uchun ko'proq o'rganishni talab qiladi.

Ko'pgina mutaxassislarning fikriga mos keladigan M. Kalli va V. Meyersning so'zlariga ko'ra, "Jarrohlik

"O'tkir suyuqlik, pankreatik psevdokistalar va xo'ppozlarning to'planishi asoratlari va asoratlarni davolashda odatiy hol bo'lib qolmoqda." Jarrohlik taktikasi kasallikni tasniflash asosida shakllantiriladi, bu esa o'z navbatida M.Sarner tomonidan ifodalanadi ”. uchta savolga javob berish kerak: nima noto'g'ri? nima sodir bo `LDI? nima qilsa bo'ladi? Me'da osti bezi psevdokistlarining bir nechta tasnifi taklif qilingan.

Atlantada qabul qilingan tasnif patologik jarayonning to'rtta variantini ajratib turadi:

1) o'tkir pankreatitning dastlabki davrida granulomatoz yoki tolali to'qima devorida etishmovchilik bilan suyuqlikning o'tkir to'planishi;

2) o'tkir psevdokistlar - pankreatit yoki travma natijasida yuzaga keladigan tolali yoki granulomatoz to'qima bilan o'ralgan bo'shliq;

3) surunkali pankreatit natijasida kelib chiqadigan va o'tkir pankreatitning avvalgi epizodisiz o'tadigan psevdokistlar;

4) oshqozon osti bezi xo'ppozi, o'tkir yoki surunkali pankreatit yoki travma natijasida oshqozon osti bezi atrofida yoki nekrozsiz qorin bo'shlig'ida yiring to'planishi.

1991 yilda A. D'Egidio va M.Shein tomonidan taklif qilingan yana bir tasniflash tizimi asos bo'lib, oshqozon osti bezining psevdokist bo'shlig'i bilan aloqasi va mavjudligini hisobga oladi.

1) oshqozon osti bezining o'zgarmagan asosiy fonida o'tkir kistalar,

2) surunkali pankreatit fonida paydo bo'ladigan kistalar tez-tez protokokosistik xabarlar bilan, ammo asosiy pankreatik kanal bo'ylab qattiqlashmasdan.

3) surunkali kistalar bilan birgalikda

me'da osti bezining asosiy kanalidagi qo'pol o'zgarishlar, xususan, asosiy pankreatik kanal bo'ylab qattiqlashuvlar.

W. Nealon va E. Walser, shuningdek, pankreatik psevdokistlarni kanal anatomiyasi va psevdokist bo'shlig'i bilan aloqaning mavjudligi yoki yo'qligi bo'yicha tasniflashadi. Ushbu tasnifning maqsadi pankreatik psevdokistlarni tegishli davolash uchun asosiy printsiplarni taklif qilish edi.

Pankreatik psevdokistlarning diagnostik algoritmiga ultratovush, kompyuter tomografiyasi, magnit-rezonans tomografiyasi, xolangiopankreatografiya, endoskopik retrograd papilloxolangiografiya va kist tarkibidagi biokimyoviy va sitologik tadqiqotlar kiradi. Atlantika tasnifiga ko'ra, psevdokist tolali yoki granulomatoz to'qima devori mavjudligi bilan tavsiflanadi, shu bilan birga o'tkir suyuqlik to'planib qolmaydi. Ammo yiringlash belgilari, nekroz joylari, sekrtersning mavjudligi morfologik baholashni har doim ham ma'lumotga olib kelmaydi, shuning uchun tashxis bemorning klinik holatiga mos kelishi kerak.

Ushbu diagnostika usullaridan ultratovush eng arzon, arzon va invaziv emas. Ushbu tadqiqot me'da osti bezi kistalarini tashxislashda birinchi qadam sifatida bajarilishi kerak. Usulning diagnostik sezgirligi 88-100% va o'ziga xosligi 92-100% ni tashkil qiladi, ammo natija ko'p jihatdan shifokorning tajribasi va malakasiga bog'liq. Ultratovush tekshiruvi ostida pufakchali pista punktlari keyinchalik tekshirilgandan so'ng amalga oshiriladi.

Shakl 1. Ultratovush. Me'da osti bezi kistasi

psevdokistning yonida yoki uning devorida joylashgan qon tomirlarini vizualizatsiya qilish uchun invaziv usullar yordamida rangli dopplerografiyadan foydalanish kerak.

Kompyuter tomografiyasi psevdokistlarni tashxislashda majburiy ish hisoblanadi, deb ishoniladi. Usul psevdokistning joylashishini, uning devorining qalinligini, nekroz, fokuslar, septa mavjudligini va psevdokistning qon tomirlariga nisbatini aniqlashga imkon beradi. Kompyuter tomografiyasi yuqori sezuvchanlikka ega - 82-100%, o'ziga xoslik - 98% va aniqlik - 88-94% 11, 12.

Tadqiqotning eng muhim usullaridan biri retrograd pankreatik usuldir

Shakl 2. KT. Me'da osti bezi kistasi.

Shakl 3. Virsungografiyani qayta tiklash.

xolangiografiya (RPCH). RPHG oshqozon osti bezi va safro yo'llarining anatomiyasini tushunishga yordam beradi va oshqozon osti bezi psevdokistalarini tasniflashga yordam beradi. RPCH kistning kattaligi, uning joylashgan joyi, atrofdagi to'qimalar haqida kamroq ma'lumotga ega bo'lsa-da, psevdokistning pankreatik kanal bilan aloqasi bo'lishi mumkin.

Shakl 4. MRPHG. Me'da osti bezi kistasi.

40-69% aniqlangan va bu o'z navbatida davolash taktikasini o'zgartirishi mumkin, masalan, transpapillarar drenajdan foydalanish. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, bemorlarning 62-80 foizida psevdokistaning kontrastli retrograd to'ldirilishi, ya'ni kist bo'shlig'ining oshqozon osti bezi bilan bog'liqligi isbotlangan. Shuningdek, psevdokistlarning rivojlanishiga sabab bo'lgan oshqozon osti bezining torayishi tashxisi juda muhim ahamiyatga ega. O'z navbatida, safro yo'llari va oshqozon osti bezining retrograd kontrasti xolangit, pankreatit va kist infektsiyasi kabi jiddiy asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin.

Hozirgi vaqtda magnit-rezonansli pankreatoxolangiografiya (MRPC) tobora ko'proq afzal ko'rilmoqda. Usul invaziv emas, asoratlarni RPHG ga nisbatan ancha past, shuningdek, ultratovushga qaraganda mutaxassis malakalariga kamroq bog'liq va MRPCning sezgirligi 70-92% ni tashkil qiladi. MRPC ko'plab mualliflari tadqiqotning "oltin standarti" deb nomlanadi va kelajakda MRI texnologiyasini rivojlantirish bilan ushbu usul invaziv tajovuzkor muolajalarni almashtirishiga ishonishadi.

Psevdokistali bemorlarda konservativ davoning samaradorligi juda past 2, 14, 15. Ko'p jarrohlar yallig'lanishga qarshi terapiya ta'siri ostida kistalarning rezorbsiyasiga tayanadilar, ammo bu, o'tkir buzuvchi pankreatit 2, 16 natijasida bemorlarda o'tkir suyuqlik to'planib qolishida ko'proq to'g'ri keladi.

S. McNees va boshq. O'tkir pankreatik klasterlarning yarmidan ko'pi o'z-o'zidan paydo bo'lishiga moyil ekanligini aniqladi

qarorga. Shuning uchun teshilish va teri orqali drenajlash faqat suyuqlik to'planishini ko'payishi bilan (ultratovush yoki KT tekshiruvlari bo'yicha), og'riq paydo bo'lishi yoki suyuqlik ko'payib borishi bilan ichi bo'sh organlarning siqilish belgilari bilan tavsiya etiladi. Kistni o'z-o'zidan hal qilish ehtimoli etiologiyasiga, joylashishiga va eng muhimi, psevdokistning hajmiga qarab 8% dan 85% gacha. Jarrohlik davolashsiz, psevdokistlar o'tkir pankreatit epizodidan keyin 46 hafta ichida o'z-o'zidan yo'q bo'lib ketishi mumkin. Surunkali pankreatitda kistaning o'z-o'zidan echilishi juda kamdan-kam hollarda to'liq shakllangan devor tufayli yuzaga keladi, holsiz holatlar bundan mustasno, ular ichi bo'sh organga yoki o't yo'liga singib ketish hollari bundan mustasno (18, 19, 20).

- agar hujum 6 haftadan ko'proq davom etsa,

- surunkali pankreatit bilan,

- me'da osti bezining anomaliyasi yoki torayishi bo'lsa (psevdokist bilan aloqa bundan mustasno);

- agar psevdokist qalin devor bilan o'ralgan bo'lsa.

Yuqorida aytib o'tilganidek, o'z-o'zini davolashning mumkin bo'lganligi psevdokistlarning o'lchamiga bog'liq: 6 sm dan katta kistalar deyarli hech qachon jarrohlik aralashuvisiz yo'q qilinadi va ba'zi ma'lumotlarga ko'ra, 4 sm dan katta psevdokistlar klinikadan tashqarida klinikaning barqarorligi va asoratlarni rivojlanishiga yordam beradi.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

pufak bo'shlig'iga yoki oshqozon-ichak traktining bo'shlig'iga. O'tkir asorat fonida shoshilinch operatsiyalarni o'tkazish shartlari texnik jihatdan ancha qiyin, radikalizm esa kamroq. Shuningdek, oshqozon osti bezining kista shakllanishi aslida pista o'simta yoki malign kistaga aylanishi mumkin.

6, 18, 22, 23-mualliflarning ko'pchiligiga ko'ra, psevdokistlar bilan jarrohlik aralashuvga ko'rsatma:

Psevdo-kistning asoratlari (bitta mezon kifoya qiladi):

- Katta tomirlarni siqish (klinik yoki KT bo'yicha);

- oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichakning stenozi,

- umumiy safro yo'llarining stenozi,

- psevdokistadan qon ketish,

Me'da osti bezi psevdokistining belgilari:

- ko'ngil aynish va qusish;

- oshqozon-ichak traktining yuqori qismidan qon ketish.

Asemptomatik pankreatik soxta kistalar:

- 5 sm dan oshiq psevdokistlar, o'lchamlari o'zgarmas va 6 haftadan ortiq davom etadigan;

- 4 sm dan oshiq diametrli, alkogolli etiologiyaning surunkali pankreatitiga ega bemorlarda ekstrapankreatitda joylashgan

- malign shubha.

Jarrohlik davolash uchun ko'rsatma tuzib, quyidagi muhim savollarga murojaat qildik: jarrohlikning qaysi usullari

radioslar va psevdokistlar va suyuqlikning o'tkir to'planishi uchun qanday ma'noda foydalanish kerak, tanlash usuli qanday - an'anaviy jarrohlik yoki minimal invaziv operatsiya? Ko'pincha aralashuvning vaqti pankreatik psevdokist va uning devorlarini farqlash bosqichiga qarab belgilanadi. Kist va uning devori qanchalik ko'p shakllansa, radikal aralashuvni amalga oshirish imkoniyati shunchalik ko'p bo'ladi 2, 24, 25. Ammo kistaning mavjud bo'lish vaqtini aniqlash qiyin, va paydo bo'lgan kistlar bilan asoratlarni rivojlanishini va kanal tizimi bilan bog'liqligini oldindan aytish qiyin. Bunday holda davolanish bosqichi yoki uning yakuniy varianti sifatida minimal invaziv jarrohlik usullarini amalga oshirishga katta e'tibor beriladi. Ultratovush va kompyuter tomografiyasi, shuningdek, laparoskopik aralashuvlar nazorati ostida amalga oshiriladigan turli xil ponksiyon, kateterizatsiya usullari hozirgi paytda juda ko'p tarafdorlarga ega va an'anaviy operatsiyaga alternativa sifatida qaraladi 1, 26. Ammo, bizning fikrimizcha, an'anaviy laparotomiya usullari birinchi navbatda ko'rib chiqilishi kerak. jarrohlik.

Minimal invaziv texnologiyalarning rivojlanishiga va kompyuter tomografiyasi va ultratovush tekshiruvining keyingi rivojlanishiga qaramay, jarrohlik hali ham pankreatik psevdokistali bemorlarni davolashda asosiy usul bo'lib hisoblanadi 27, 28, 29.

Jarrohlik davolash ichki va tashqi drenajni, rezektsiya usullarini o'z ichiga oladi. Bemorlarga jarrohlik yondoshuv ko'rsatiladi: a) murakkab psevdokistlar bilan, ya'ni infektsiyalangan va nekrotik bilan; b) psevdokistlar bilan kanalning torayishi yoki kengayishi bilan; v) pufak neoplaziyasi bilan, g) psevdokist va safro stenozi bilan. e) oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichakni siqish, teshilish kabi asoratlar bilan

yurish-tortishish va arteriyalar yoki psevdo-anevrizmalar eroziyasi tufayli qon ketish. Operatsiya vaqti kist devorining kamolotiga bog'liq. Surunkali pankreatitda psevdokistlar kechiktirmasdan operatsiya qilinishi mumkin, chunki kist devorining kamoloti allaqachon sodir bo'lgan va shuning uchun tikuvlarga qarshi tura oladi, ammo o'tkir yoki travmatik psevdokistalarni tayinlashning eng maqbul vaqti 1, 20 hisoblanadi.

Tashqi drenajlash infektsiyalangan tarkibga ega bo'lgan yetilmagan kistalar va yorilib ketadigan kistalar uchun ko'rsatiladi. Bu deyarli hech qachon surunkali pankreatit bilan og'rigan bemorlarga taalluqli emas, agar pankreatik kist vayronkor pankreatitning qo'shilishidan keyin rivojlanmagan bo'lsa. Pankreatik kistalarni tashqi drenajlash uchun ko'rsatmalar bemorlarning 25-30 foizida yiringlash bilan va bo'shliqda bir necha marta sekvestratsiya mavjudligida kuzatiladi. Bunday operatsiyalarning asosiy kamchiliklaridan biri uzoq vaqtdan beri mavjud bo'lgan tashqi pankreatik va yiringli oqmalarning rivojlanish ehtimoli yuqori. Ushbu asoratlarning chastotasi 10-30% 2, 19 ga etishi mumkin.

Ichki drenaj - bu asoratlanmagan psevdokistlarni tanlash usuli. Topografik anatomiyaga qarab, psevdokistogastrotomiya oshqozonning orqa devoriga bevosita ulangan kistalar uchun mumkin. Psevdokist-unostomiya uchun mos bo'lgan kichik (15 sm) kistalar. Psevdokistogastrostomiya va psevdokistoduodenostomiya natijalari tengmi yoki yo'qmi degan qarama-qarshilik mavjud. Xabarlarga ko'ra, psevdo-tsistogastrostomiya oddiyroq, tezroq va yuqumli asoratlarga kamroq moyil bo'ladi.

operatsiya, ammo oshqozon-ichak traktining yuqori qismidan me'da-ichak yo'lidan ko'proq qon ketishga moyil bo'ladi. Psevdoististunostomiya ko'proq ommalashgan ko'rinadi va psevdokistogastrostomiyaga qaraganda natijalar biroz yaxshiroq. K. Newell va boshq. Men kist relapslari sonida yoki tsistogastir va tsistoostostomiya o'rtasida o'lim ko'rsatkichida sezilarli farq topmadim, ammo tsistogastrostomiyadan so'ng operatsiya davomiyligi va qon yo'qotish kamroq edi.

Kist tarkibidagi infektsiyani, oshqozon osti bezidagi zararli jarayonni, kistaning yoki o'n ikki barmoqli ichakning bo'shlig'iga qon ketishini va kistning shakllanmagan kapsulasini ichki drenajlashga nisbatan kontrendikedir. Tsistodigestiv anastomozlarning keng qo'llanilishi operatsiyadan keyingi asoratlarni rivojlanish xavfi bilan cheklangan: anastomoz choklarining etishmasligi, pankreatitning kuchayishi, arroziv qon ketish. Operatsiyadan keyingi dastlabki davrda, ayniqsa yallig'lanish belgilari bo'lgan psevdokistlarda anastomoz shish paydo bo'ladi, bu esa kelajakda to'lov qobiliyatsizligi yoki kistning relapsi bilan etarli darajada drenaj ta'siriga olib keladi, shuning uchun anastomozni tashqi drenajlashning turli xil variantlari bilan birlashtirish bo'yicha tavsiyalar mavjud.

Rezektsiya surunkali psevdokistlarda ichki drenajlashning alternativ usuli va surunkali pankreatit, ko'p miqdordagi kistalar, psevdoanevrizmalardan me'da-ichak yo'lidan qon ketishi, umumiy o't yo'llari yoki o'n ikki barmoqli ichakni to'sib qo'yishi va psevdokistni drenajlamaslikdir. Rezektsiya turli usullar bilan amalga oshiriladi, shu jumladan qisman chap yoki o'ng tomonli pankreatektomiya (jarrohlik

Whipple, pilorus saqlanib qolgan pankreatikoduodenektomiya, Beger yoki Frey operatsiyalari). Oshqozon osti bezining tanasi va dumini rezektsiya qilish kist bilan birga, oshqozon osti bezining distal yarmida joylashgan kistalar, ko'p kamerali kistalar, kistaning malignanligi shubhali bo'lganlar uchun va kist drenajlangandan keyin relaps bilan og'rigan bemorlarga tavsiya etiladi (5-rasm, rangli qo'shimchani ko'ring). Distal pankreatik rezektsiya organizmning muhim qismini yo'qotishga olib keladi, bu diabet yoki oshqozon osti bezining etishmovchiligini keltirib chiqarishi mumkin.

Izolyatsiya qilingan sistektomiya operatsiyasini ekstrapankreatitda joylashgan kichik psevdokistlar yordamida bitta kuzatuvda amalga oshirish mumkin. Bunday operatsiyalarning murakkabligi psevdokistaning devorini qo'shni organlardan va oshqozon osti bezi yuzasidan ajratish zaruriyatidir.

Minimal invaziv usullarning imkoniyatlarini ko'rib chiqing. Va endi ular an'anaviy jarrohlikning o'rnini bosa oladimi? Surunkali pankreatit va uning asoratini davolashda jarrohlar arsenaliga qanday minimal invaziv aralashuvlar kiradi?

Endoskopik pankreatik dekompressiya usullaridan biri - bu endoskopik drenaj yordamida 32 va 33-sonli endoskopik papillotomiya yoki simsunotomiya. Maqsad - psevdokist bo'shlig'i va oshqozon-ichak trakti o'rtasida aloqa o'rnatish. Anastomozni yaratishda turli xil usullarga transpapillarar yoki transmural usulda erishiladi. Agar kist oshqozon osti bezi bilan aloqa qilsa, u holda transpapillarli drenaj tanlov usuliga aylanadi. Oldindan qilingan sfinkterotomiya va kist bo'shlig'ining kanali orqali, keyin esa konduktor orqali

Kistaning buralib qolishi, nekrotik massalarning mavjudligi belgilari bilan kateter qo'shimcha ravishda aspiratsiya va yuvish uchun burun orqali kist bo'shlig'iga kiritiladi. O'rtacha, mualliflarning fikriga ko'ra, stent 4,4 oygacha (kist regressiyasi bilan) va stentni almashtirish 6-8 xaftadan so'ng amalga oshiriladi 35, 36, 37. Ushbu usul birlamchi pankreatit bilan og'rigan bemorlarni davolashda juda istiqbolli, chunki u pasayadi. oshqozon osti bezining gipertenziyasi. Ammo transpapillarar drenajlash distal va proksimal yo'nalishda stent ko'chishi, pankreatitning kuchayishi, stentning obstraktsiyasi va natijada kistning qaytalanishi kabi asoratlarga ega. Tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, stent obliteratsiyasi bemorlarning 50 foizida o'rnatilgandan 6 hafta o'tgach sodir bo'ladi. Oshqozon osti bezi va kanallardagi patologik o'zgarishlarning uzoq stentli rivojlanishi haqida xabarlar mavjud. Keyinchalik, stentizatsiya qilingan bemorlarning 8-26 foizida an'anaviy 25, 34 usul yordamida operatsiya qilindi.

Transmural drenaj psevdokist yordamida qo'llaniladi, uning devori oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichak devoriga yaqin joylashgan yoki kapsula ularning devori hisoblanadi. Belgilangan lokalizatsiya kompyuter tomografiyasi, ultratovush yoki endoskopik tekshiruv yordamida tashxislanadi, bunda organlarning lümenine kistaning puflanishi aniq belgilangan. Endoskop orqali kistni teshib qo'yish va tarkibni aspiratsiya qilish amalga oshiriladi, so'ngra igna papillotomasi bilan oshqozon va kistaning teshigi hosil bo'ladi. Kist bo'shlig'i kateter yordamida drenajlanadi, u kist to'liq bo'shatilgandan keyin chiqariladi. Siz transpapillar yoki transmural drenajni 92% va 100% hollarda bajarishingiz mumkin.

choy, mos ravishda 37, 39.

Transmural drenajning eng keng tarqalgan va jiddiy asoratlari oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichak devoridan kuchli qon ketishdir. Ular shoshilinch operatsiyani talab qiladi. Oshqozon teshilishi va muvaffaqiyatsiz drenajlash holatlari 9, 26, 37 da tasvirlangan, psevdokist drenajlangandan so'ng ijobiy prognoz 66% dan 81% gacha baholanadi. Endoskopik drenajni qo'llash bo'yicha turli xil xabarlarni tahlil qilib, ularni amalga oshirish uchun quyidagi shartlarni shakllantirish mumkin 6, 10, 19, 39:

1. Psevdokistdan ovqat hazm qilish traktining devorigacha bo'lgan masofa 1 sm dan kam,

2. Psevdokistlarning qo'shni devorga maksimal konveksiya zonasida kirish,

3. Hajmi 5 sm dan oshiq, ichak siqilishi, bitta kist, oshqozon osti bezi bilan bog'liq segment,

4. Pankreatografiyani amalga oshirgan transpapillarli kirishdan oldin, iloji bo'lsa, katta yoshli kist,

5. Psevdokistda parchalanish skriningi,

6. Konservativ davoning samarasizligi, kasallik davomiyligi 4 haftadan ko'proq vaqtni tashkil qiladi.

7. Neoplazma va psevdo-anevrizmani chiqarib tashlash kerak.

466 bemorda ikkala transmural va transpapillarar psevdokistalarning drenajlanishini tahlil qilgan E. Rosso ma'lumotlariga ko'ra, asorat 13,3%, jarrohlik davolanishdan keyin kist relapsi qayd etilgan.

Psevdokistalarni drenajlash, suyuqlikning o'tkir to'planishi, ultratovush yoki KT nazorati ostida o'tkir kistalar an'anaviy jarrohlikka alternativa bo'lgan davolashning yana bir sohasidir. Va agar endoskopik bo'lsa

U bizning mamlakatimiz klinikalarida kam ishlatilganligi sababli, ultratovush nazorati ostida tashxis qo'yish va davolash usullari ko'plab tibbiyot muassasalarida tibbiy tadbirlar arsenaliga kiritilgan. Teri orqali drenajlash kateterning tashqi joylashishini anglatadi, drenajlash igna o'tkazgichi orqali 7 - 12 B "cho'chqa dumi" orqali amalga oshiriladi yoki 14 - 16 B. drenaj naychalari qo'yiladi. Maxsus troakar orqali drenajlash ham qo'llaniladi. Bundan tashqari, oshqozon orqali, o'n ikki barmoqli ichak orqali, transhepatik, transperitoneal va retroperitoneal orqali drenajlashning mumkin bo'lgan variantlari mavjud. Teri osti drenajidan foydalanganda ma'lum bir holat qayd etilgan. Shunday qilib, bir nechta mualliflarning fikriga ko'ra, kateterni uzoq muddat ishlatish (6-7 haftadan ko'proq) 16% hollarda usul samarasizligiga olib keladi, 7% hollarda takrorlanadi va asoratlar soni 18% ga etadi. Yana bir muhim jihat - surunkali pankreatit bilan og'rigan bemorlarda transdermal drenaj usulining samarasizligi, ayniqsa psevdokistlar 3, 7-kanal tizimi bilan bog'liq bo'lganida. K Helee e ma'lumotlariga ko'ra! a1. , ijobiy ta'sir 42% kuzatuvlarda emas, balki b fikriga ko'ra tez-tez erishiladi. Oi11o, surunkali pankreatit bilan og'rigan bemorlarda psevdokistalar ponksiyon va drenaj aralashuviga duch kelmaydi. Ko'pgina mualliflar drenajlash usulini kist tarkibidagi aspiratsiya bilan qayta-qayta ingichka igna bilan pankreatlar bilan almashtirishadi, bu esa to'g'ridan-to'g'ri kateter bilan bog'liq asoratlarning oldini oladi, ya'ni drenaj zonasida yallig'lanish, kateter okklyuziyasi, terining yallig'lanishi. Qattiq asoratlar qatoriga funktsional kanalning oqishi yoki kateterning joylashishi, psevdokist tarkibidagi qorin bo'shlig'iga kirish kiradi. Qarorga qaramay

Ushbu asoratlar, o'tkir pankreatitning natijasi sifatida psevdokistning teri orqali ponksiyon va drenajlash usulini tanlash mumkin.

Psevdokistlar uchun laparoskopik operatsiyani minimal invaziv jarrohlik yo'nalishi bilan ham bog'lash mumkin. 41, 42. Laparoskopik sistogastrostomiya va psevdokisteyunostomiya bo'yicha tajriba cheklangan. Ichki drenajning laparoskopik variantining uchta asosiy turlari tavsiflanadi: intramural tsistogastrostomiya, old tsistogastrostomiya va posterior tsistogastrostomiya 13, 18. Ko'pincha ikkita usul qo'llaniladi. Birinchi holda, troakarlar oshqozon bo'shlig'iga kiritiladi va orqa devor koagulyator bilan kesiladi, so'ngra anastomoz hosil bo'ladi. Old tsistogastrostomiya yordamida gastrotomiya amalga oshiriladi va oshqozonning orqa devori orqali anastomoz ham hosil bo'ladi. Ikkala usulda ham staplerlar qo'llaniladi, ammo sisteyunostomiya kamdan-kam qo'llaniladi va adabiyotda uning samaradorligi to'g'risida juda kam ma'lumotlar mavjud. Laparoskopik aralashuvlarning afzalliklari tez reabilitatsiya va kasalxonada qisqa vaqt qolishdir. Tadqiqotchilar ushbu usulning asoratini ham ta'kidlashadi: pankreatitning kuchayishi, anastomoz zonasidan qon ketish. Klinikada bunday jarrohlik aralashuvlar, albatta, ixtisoslashgan markazlar, yuqori texnologiyali uskunalar va vositalarning mavjudligini talab qiladi. Jahon amaliyotida minimal invaziv aralashuvlarni qo'llashni sarhisob qilganda shuni ta'kidlash kerakki, katta tajriba to'plangan bo'lsa ham, uzoq muddatli natijalar (ayniqsa laparoskopik operatsiyalar) to'g'risida ma'lumotlar yo'q, turli xil davolash usullari va an'anaviy jarrohlarning qiyosiy natijalari juda oz.

ical operatsiyalari. Biroq, usullarni standartlashtirish, ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalarni rivojlantirishga urinishlar qilinmoqda. Shunday qilib, Amerika Gastroin-Testinal Endoskopiya Jamiyatining protokollarida quyidagi qoidalar aks etgan:

1. Xozirgi kunda kistaning neoplazmasi bo'lgan bemorlarni davolashning etarli usullari mavjud emas, me'da osti bezi kistalarini endoskopik drenajlash faqat kistalarning o'sma xususiyatidan tashqari,

2. Endoskopik ultratovush tekshiruvi talab qilinadi.

Ya'ni, asosiy mezonlar "hushyorlik" va yuqori texnologiyali uskunalarning mavjudligi.6, 8, 15, 19 an'anaviy aralashuvlarni amalga oshirish uchun bir qator mualliflar quyidagi ko'rsatmalarni taklif qilishadi:

1) endoskopik yoki rentgenologik usullarni qo'llash yoki ularning samarasizligini aniqlash mumkin bo'lmagan holatlar mavjud bo'lsa;

2) psevdokistning pankreatik yo'llarning bir nechta torayishi bilan birikishi.

3) murakkab patologiya, masalan, psevdokistning oshqozon osti bezi boshidagi "yallig'lanish massasi" bilan qo'shilishi.

4) psevdokistning umumiy safro yo'llarining torayishi bilan birikishi,

5) venoz magistrallarning tasodifiy okklyuziyasi,

6) bir nechta psevdoist kistalar,

7) psevdokistning oshqozon osti bezi dumida lokalizatsiyasi,

8) embolizatsiya natijasida nazoratsiz qon ketish,

9) kistaning shubhali o'sma tabiati.

Shu munosabat bilan surunkali pankreatitni davolashning minimal invaziv usullari oshqozon osti bezi va pankreatitning anatomiyasi xususiyatlari bilan cheklangan.

kanallar, ularning o'zgarishi darajasi. Naychalar tizimi, psevdokist va kanallarning o'zaro bog'liqligini aniqlanganda, ehtimol 8, 15, 19 dan boshlab an'anaviy jarrohlik usullaridan foydalanish tavsiya etiladi.

Bugungi kunga kelib, bizda psevdokistlar uchun yuqorida keltirilgan ko'plab jarrohlik aralashuvlardan foydalanish bo'yicha o'z tajribamiz bor. Vitebsk viloyatidagi "Jigar va oshqozon osti bezi kasalliklari jarrohligi" ilmiy-amaliy markazida psevdotsistlar ishtirokida surunkali pankreatitli 300 bemorga operatsiya qilindi. Amalga oshirilgan tadbirlarning mohiyati va ularning ba'zi natijalari to'g'risidagi ma'lumotlar jadvalda keltirilgan.

O'zimiz tayyorlagan materiallarni batafsil tahlil qilish ushbu maqola doirasidan tashqarida, shuning uchun biz faqat ba'zi umumiy ma'lumotlarni taqdim etamiz.

Jadvaldan ko'rinib turibdiki, biz turli xil aralashuvlardan foydalandik. Umuman olganda, drenajlash ishlari ustunlik qildi (49,7%). 24,7% hollarda rezektsiya usullari, 24,3% da minimal invaziv aralashuvlar qo'llanilgan. Turli guruhlardagi asoratlarga kelsak, ularning eng kam foizi minimal invaziv texnologiyalar yordamida qayd etilgan. Ammo shuni ta'kidlash kerakki, ultratovush nazorati ostida psevdokist ponksiyonu kabi tashxislar asosan tashxisiy xarakterga ega bo'lib, oshqozon osti bezi rezektsiyasi va kistalarning asoratiga (qon ketish, yiringlash) qarshi har xil operatsiyalar bilan solishtirib bo'lmaydigan darajada edi. Shu bilan birga, laparoskopik drenajlash operatsiyalari (tsistogastro- va sisteyunostomiya) hech qanday asoratga ega emas edi, bu shubhasiz usulning istiqbolini ta'kidlaydi. Operatsiyadan keyingi asoratlar ularning tuzilishida juda farq qiladi. Eng ko'p son operatsiyadan keyingi davr edi

Psevdokistlar va ular bilan o'tkazilgan jarrohlik aralashuvlarning tabiati

Asoratlar o'lim darajasi abs n, abs

Drenaj 149 (49,7%) 27 18.12 6 4.03

1. Tsistogastrostomiya + tashqi drenajlash

2. Duodeiokistovirsung ostomiyasi 12 2 16.67

3. Du de n o qi qiymati 41 6 14.63 1 2.44

4, Tsistogastrostomiya 33 7 21.21 2 6.06

5. Sisteyunostomiya 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! Men nostom va men 8 12.5

7. Pankreatogastrostoma 2

8. Tashqi drenaj 24 8 33.33 2 8.33

9. Tashqi drenaj 2 bilan sistomentopeksiya

Rezektsiya 74 (24,7%) 12 14.86 1 1.35

1. Kist bilan chap tomonli me'da osti bezi rezektsiyasi 38 3 5.26 1 2.63

2. Oshqozon osti bezi boshining proksimal rezektsiyasi (Begei) 26 8 30.77

3. Oshqozon osti bezi boshining proksimal rezektsiyasi (Bernese versiyasi) 5 I 20

4. Frey operatsiyasi. 5

Minimal invaziv jarrohlik 73 (24.3%) 3 4.11

1. Laparoskopik sistoejunostomiya 8

2. Laparoskopik sistogastrostomiya 2

3. Ultratovush nazorati ostida ponksiyon va drenajlash 62 3 4.84

4. Laparoskopik sistektomiya 1

I. Tsistektomiya 4

JAMI 300 42 14 7 2.33

kreatit va uning asoratlari - 15 bemor, qon ketish - 7 bemor, pankreatik oqma - 9 ta bemor, tikuv etishmovchiligi - 4 ta bemor, safro oqishi - 3 ta bemor, shuningdek bir marta kuzatilgan pleflebit, tromboemboliya, ichak tutilishi, sovuq muzning ivish nekrozi.

Adabiyotlar va o'z tajribamizni sarhisob qilar ekanmiz, ba'zi xulosalar chiqarishga va psevdokistlarni davolash bo'yicha tavsiyalar berishga imkon beramiz.

Bizning fikrimizcha, paydo bo'lgan kistalar bilan minimal darajada foydalangan holda davolanish afzalroqdir

invaziv texnologiya. Kistaning kattalashishi, og'riq paydo bo'lishi yoki qo'shni a'zolarning siqilishi bilan ponksiyon va drenajni qo'llash tavsiya etiladi. Bizning kuzatishlarimizda, kistalar paydo bo'lishi bilan, ultratovush nazorati ostida bo'lgan aralashuvlar bemorlarning deyarli 70 foizini davolashga yordam berdi, buni xorijiy mualliflarning ma'lumotlari bilan solishtirish mumkin.

Surunkali pankreatitda psevdokistlarni teri orqali drenajlashning foydasi shubhali. Bunday vaziyatlarda o'sma jarayonini, tadqiqotni istisno qilish yoki tasdiqlash uchun tashxis qo'yish bosqichi sifatida ko'rib chiqish kerak

kistning ichi bo'shlig'i tizimi bilan bog'liqligini ko'rsatadigan tarkibidagi kist.

Kist oshqozon yoki o'n ikki barmoqli ichak devoriga tutashgan yoki kist bilan kanal tizimi o'rtasida bog'liq bo'lgan bemorlarda endoskopik usullarni (transmural drenajlash va transpapillarlar) qo'llash mumkin. Afsuski, o'z tadqiqotlarimizning etishmasligi ushbu usullarni yanada to'liq baholashga imkon bermaydi.

Psevdokistning tashqi drenajlanishi bemorning og'ir ahvoli fonida kist devorining yorilishi, peritonit yoki kistaning yuqqan tabiati uchun zaruriy chora sifatida qabul qilinadi.

Ichki drenaj - bu asoratlanmagan psevdokistlarni davolash uchun tanlov usuli. Lokalizatsiyaga va topografik anatomiyaga qarab, tsistogastrostomiya, tsistoduodenostomiya yoki sistoeyunostomiya qo'llanilishi kerak. Bunday kapitatsiyali pankreatitli bemorlarda va shakllangan anastomozda ichak gipertenziyasi bartaraf etilmasa, bunday operatsiyalar qabul qilinishi mumkin emas. Bizning fikrimizcha, ichki drenajlashning eng maqbul varianti - tsisteyunostomiya, chunki Ru bo'ylab ichak qovuzloqi o'chirilganida, kistaning deyarli har qanday joyida anastomoz hosil bo'lishi mumkin, shuningdek uning devorini gistologik tekshirish ham mumkin. Kist bo'shlig'ini drenajlash bilan to'ldirilgan sisteyunostomiya infektsiyalangan kistalarga qo'llanishi mumkin.

Rezektsiyalash usullari, ularning amalga oshirilishining murakkabligiga qaramay, psevdokistali bemorlarni davolashda jiddiy ahamiyatga ega, ammo bunday operatsiyani bajarishda pankreatik endo va ekzokrin funktsiyalarini maksimal darajada saqlashga harakat qilish kerak. ular shakarning rivojlanishiga olib keladi

beta yoki oshqozon osti bezi etishmovchiligi.

Distal rezektsiya oshqozon osti bezining distal yarmidagi kistalar, ko'p kamerali kistalar va malignite shubhalari uchun, shuningdek drenajlangandan keyin retsidivlar uchun amalga oshiriladi. Oshqozon osti bezi boshida lokalizatsiya qilingan psevdokistlar bilan, birinchi navbatda, "yallig'lanish massasi" deb nomlangan oshqozon osti bezi boshida o'zgarishlar mavjudligini baholash kerak. Psevdokistlar va o't yo'lini yoki o'n ikki barmoqli ichakni siqib chiqaruvchi surunkali pankreatit bilan og'rigan bemorlarda proksimal rezektsiya ko'rsatilishi mumkin (Kausch-Vippl jarrohligi, pilorik saqlovchi PDR yoki o'n ikki barmoqli ichakni saqlovchi pankreatik rezektsiya). Surunkali pankreatitda operatsiya oshqozon osti bezining o'zgargan boshi bo'lgan "og'riq haydovchisini" yo'q qilishga qaratilgan bo'lishi kerak. Proksimal rezektsiya (Operation Beger) yoki uning "Bernese versiyasi" qorin bo'shlig'idagi og'riqlarni va asoratlarni yo'q qiladi. Jarrohlik aralashuvning bunday usuli kistaning bo'shlig'iga qon ketishi va psevdo-anevrizma shakllangan bemorlarda ham ko'rsatiladi.

Biz surunkali pankreatit bilan psevdokistlar bilan og'rigan bemorlarni davolashda laparoskopik operatsiyalarni istiqbolli yo'nalish deb bilamiz. Shu bilan birga, yuqorida keltirilgan kontrendikatsiyalarni hisobga olgan holda ushbu aralashuvlar uchun bemorlarni tanlash juda ehtiyot bo'lish kerakligini ta'kidlashni istardim.

Muhokama qilinayotgan mavzuning taqdimotini yakunlab, biz Ch.ning iqtiboslarini keltiramiz Rassell: «Shuni ta'kidlash kerakki, faqat kistalarni davolash surunkali pankreatit muammosini hal qila olmaydi. Shuning uchun kistaga qilingan operatsiya to'liq baholanishni o'z ichiga olishi kerak

me'da osti bezi kanalini to'sqinlik qiladimi yoki yo'qmi degan savolga echim. "

1. Greys, P. A. Pankreatik psevdokistalarni zamonaviy boshqarish / P. A. Greys R. C. Uilyamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - 573-581-betlar.

2. Danilov, M. V. Pankreatik jarrohlik / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Tibbiyot, 1995 .-- 509 p.

3. Usatoff V. Surunkali pankreatitli bemorlarda psevdokistlarni operativ davolash / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Vol. 87. - 1494-1499-betlar.

4. Kallery, M. O'tkir pankreatitdan so'ng psevdokistalarni jarrohlik davolash / M. Kalleri, C. Meyer // Oshqozon osti bezi / ed. H. Beger va boshqalar - Berlin: Blekuell fani, 1998 .-- P. 614-626

5. Sarner, M. Pankreatitning tasnifi / M. Sarner, P. B. Paxta // Gut. - 1984. - Vol. 25. - 756-759-betlar.

6. Bradley, E. L. O'tkir pankreatitni klinik jihatdan asoslangan tasnifi tizimi / E. L. Bredli // Arch. Jarrohlik. - 1993. - Vol. 128. - 586-590-betlar.

7. D'Egidio, A. Pankreatik psevdokistlar: tavsiya etilgan tasnif va uni boshqarish oqibatlari / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - 981-984-betlar.

8. Neylon, W. oshqozon osti bezi psevdokistini perkutan va / yoki endoskopik boshqarish bilan bog'liq asoratlarni jarrohlik yo'li bilan boshqarish / W. Nealon, E. Walser // Ann. Jarrohlik. - 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Me'da osti bezi nekrozini, o'tkir pankreatik psevdokistlarni va surunkali pankreatik psevdokistlarni endoskopik drenajlashdan keyin erishilgan farqlar / T. H. Baron va boshqalar. // oshqozon-ichak. Endosk. - 2002. - Vol. 56. - 7-17-betlar.

10. Lehman, G. A. Psevdokistlar / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosk. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Xavs, R. H. Psevdokistlarni endoskopik boshqarish / R. H. Xavs // Vah. Gastroenterol. Bekor - 2003. - Vol. 3. - 135-141-betlar.

12. Ultratovush va kompyuter tomografiyasi yordamida pankreatik rentgenografiya: umumiy tahlil / J. K. Li va boshqalar. // Radiol. Klinikasi. Shimoliy am. - 1979. - Vol. 17. - 105117-bet.

13. Pankreatik psevdokistlarni operatsiya qilishda Sugava, C. Endoskopik retrograd pankreato-grafika / C. Sugawa, A. J. Walt // Jarrohlik. - 1979. - Vol. 86. -P. 639-647.

14. Og'ir surunkali pankreatitda oshqozon osti bezi boshini saqlab qoluvchi o'n ikki barmoqli ichakni rezektsiya qilish: H.

erta va kech natijalar / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Jarrohlik. - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Rassell, C. Jarrohlik uchun ko'rsatmalar / C. Rassell // oshqozon osti bezi / ed. H. Beger va boshqalar - Berlin: Blekuell fani, 1998 .-- P. 815-823.

16. Me'da osti bezi psevdokistlarining drenajlanishi tanlanmagan bemorlarda jarrohlik davolanishdan yuqori muvaffaqiyatsizlikka uchraydi / R. Heider va boshqalar. // Ann. Jarrohlik. - 1999. - Vol. 229. - 781-787-betlar. - Disk. 787-789.

17. McNees, S. Me'da osti bezi kollektsiyalarini perkutan boshqarish / S. Makkiz, E. van Sonnenberg, B. Gudarce // Oshqozon osti bezi / H. Beger va boshqalar. - Blekuell fani, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Alkogolli surunkali pankreatitni murakkablashtiradigan psevdokistlarning natijalarini bashorat qiluvchi omillar.

B. Guyon va boshqalar. // ichak. - 1997. - Vol. 41. - 821825-bet.

19. Surunkali pankreatitda pankreatik psevdokist: endoskopik va jarrohlik davolash / E. Rosso va boshqalar. // hazm qilish. Jarrohlik. - 2003. - Vol. 20. - 397-406-betlar.

20. Warshaw, A. L. Me'da osti bezining psevdokistasi uchun jarrohlik drenajining muddati. Klinik va kimyoviy mezonlar / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Jarrohlik. - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Vaxlavich, H. W. Der Shutz der pankreatikodigestiv Anastomozdan Pankreaskopfresektsiya bilan Pankreasgangokklyuziya mit Fibringa (Kleber) / H. W. Vaslavichek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Oshqozon osti bezi boshini o'n ikki barmoqli ichakni saqlaydigan rezektsiya bilan boshqariladigan surunkali pankreatitda qo'shni a'zolarning asoratlanishi / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. - 1351-1355-betlar.

23. Ridder G. J. Kurator rezektsiyasidan keyin oshqozon osti bezining tsistadeno-ortiqcha adenokarsinomasining eng yaxshi prognozi / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996 yil. - Vol. 22. - 232-236-betlar.

24. Gullo, L. Pankreatik kistalar: somatostatin va drenajlash / L. Gullo // Kronik pankreatit / ed. M. Buechler va boshqalar - Xeydelberg: Blekuell pub., 2002. - 467-470-betlar.

25. Me'da osti bezi xo'ppozini endoskopik transpapillarli drenajlash: texnika va natijalar / R. Venu va boshqalar. // Gastrointestinal endoskopiya. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395 yillar.

26. O'tkir pankreatitni davolash: jarrohlikdan tortib interventsion reanimatsiyaga qadar / J. Verner va boshqalar. // ichak. - 2005. - Vol. 54. - 426-436-betlar.

27. Surunkali pankreatitning jarrohlik taktikasi / E. I. Xalperin va boshqalar. // Asr oxiridagi pankreatik jarrohlik: Ros-German. Materiallari. simpozium. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N. Pankreatik jarrohlik / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorskiy. - Mn .: Oliy maktab, 1993. - 180 b.

29. Leonovich, S. I. Surunkali pankreatitning tashxisi va davolash: muallif. . dis Doktor med. Fanlar: 14.00.27 / S.I. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 b.

30. Cooperman, A. M. Oshqozon osti bezi psevdokistalarini jarrohlik davolash / A. M. Cooperman // Surg. Klinikasi. Shimoliy Am - 2001. - Vol. 81. - 411-419-betlar.

31. Tsistastrostomiya va kisteyununostomiya pankreatik psevdokistlar uchun teng keladigan operatsiyalarmi? / K. A. Newell va boshq. // Jarrohlik. - 1990. - Vol. 108. -P. 635-639. - Disk. 639-640.

32. O'tkir pankreatit va pankreatik kist va xo'ppozlarni endoskopik usulda drenajlash va stentlash / N. Shinozuka va boshqalar. // J. Gepatobiliar pankreat. Jarrohlik. - 2007. - Vol. 14, N 6. - 569-574-betlar.

33. Vignesh, S. Endoskopik tashxis va oshqozon osti bezi kistalarini davolash / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Klinik. Gastroenterol. - 2008 .-- Vol. 42, N 5. - P. 493506.

34. Og'ir surunkali pankreatitda stentlash: 76 bemorda o'rtacha muddatli kuzatuv natijalari / M. Cremer va boshqalar. // Endoskopiya. - 1991. - Vol. 23. - 171-176-betlar.

35. Pankreatik psevdokistlarning endoskopik transpapillarli drenajlanishi / M. Barthet va boshqalar. // oshqozon-ichak. Endosk. - 1995. - Vol. 42. - 208-213-betlar.

36. Binmoeller, K. F. Endoskopik psevdokist drenaji: soddalashtirilgan tsistenterostomiya uchun yangi vosita / K. F. Binmoeller, X. Seifert, N. Soehendra // Gastrointestest Endosk. - 1994. - Vol. 40. - 112-114-betlar.

37. Transpapillarar pankreatik kanalni endoprotezlash orqali pufakli psevdokistlarni davolash. / M. F. Catalano va boshqalar. // oshqozon-ichak. Endosk. - 1995. - Vol. 42. - 214-218-betlar.

38. Pankreatik psevdokistlarni endoskopik-ultratovushli endoskopik transmural drenajlash

xo'ppozlar / C. V. Lopes va boshqalar. // janjal. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42, N 4. - P. 524-529.

39. Me'da osti bezi psevdokistalarini endoskopik davolashning samaradorligi / M. E. Smits va boshqalar. // oshqozon-ichak. Endosk. - 1995. - Vol. 42. - 202-207-betlar.

40. O'tkir pankreatik kistalar uchun minimal invaziv teri orqali tashxis qo'yish va davolash choralari / P.V. Garelik va boshqalar // Zamonaviy sharoitda jarrohlik muammolari: mat. Belorus Respublikasi jarrohlarining XIII Kongressi. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Kuschieri, A. oshqozon osti bezining laparoskopik jarrohligi / A. Kuschieri // J. R. Koll. Jarrohlik. Edinb. - 1994. - Vol. 39. - 178-184-betlar.

42. Way, L. Laparoskopik pankreatik tsistoga-strostomiya: ichi laparoskopik jarrohlikning yangi sohasidagi birinchi operatsiya / L. Way, P. Legha, T. Mori // Jarroh. Endosk. - 1994. - Vol. 8. - 240244-bet.

43. Brugge, V. R. Pankreatik psevdokistalarni drenajlashga yondashuvlar / W. R. Brugge // Curr. Fikr. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 20. - 488-492-betlar.

44. Surunkali pankreatitli bemorlarda laparoskopik pankreatik jarrohlik / L. Fernandez-Kruz va boshqalar. // Kronik pankreatit / M.Buechler va boshqalar. -Heydelberg: Blekuell pub., 2002. - P. 540-551.

Yozishmalar uchun manzil

210023, Belarusiya, Vitebsk shahri, 4runze pr., 27, Vitebsk davlat tibbiyot universiteti, jarrohlik bo'limi, FPK va kompyuter, tel. qul .: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.