Shifokor amaliyotida diabetning o'tkir asoratlari

Aniqlash, ETIOLOGIYA VA PATOGENESIS

To'satdan va sezilarli darajada insulin etishmovchiligi natijasida yuzaga keladigan giperglikemiya, giperketonemiya, ketonuriya va metabolik atsidoz bilan uglevod, yog ', oqsil metabolizmi, shuningdek, suv-elektrolitlar muvozanati va kislota-baz muvozanatining o'tkir dekompensatsiyasi. Xarakterli xususiyat qon zardobida va siydikda keton tanalarining mavjudligidir. Bu diabetning har bir turi davomida ro'y berishi mumkin, ko'pincha bu 1-toifa diabetning birinchi namoyonidir. Insulin etishmovchiligi tufayli jigarda glyukoneogenez natijasida ortiqcha glyukoza hosil bo'lishi, shuningdek keton tanalari shakllanishi bilan lipolizning ko'payishi kuzatiladi. Buning oqibatlari quyidagilardir: giperglikemiya, siydikda glyukoza yo'qolishi, osmotik diurez, suvsizlanish, elektrolitlar buzilishi (ayniqsa, hujayra ichidagi kaliy etishmovchiligi bilan giperkalemiya) va metabolik atsidoz. Trigger omillari: insulin terapiyasini to'xtatish (masalan, oshqozon-ichak trakti kasalligi tufayli bemor ovqatlanishdan bosh tortadi) yoki insulinni noto'g'ri ishlatish, infektsiyalar (bakterial, virusli, qo'ziqorin), o'tkir yurak-qon tomir kasalliklari (miokard infarkti, insult), shakarning kechiktirilgan tashxisi. 1-toifa diabet, pankreatit, spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish, homiladorlik, insulin talabining keskin oshishiga olib keladigan barcha sharoitlar. yuqori qavatda

1. Subyektiv alomatlar: haddan tashqari tashnalik, quruq og'iz, poliuriya, holsizlik, charchoq va uyquchanlik, komaga qadar buzilgan ong, bosh aylanishi va bosh og'rig'i, ko'ngil aynishi va qusish, qorin og'rig'i, ko'krak og'rig'i. yuqori qavatda

2. Ob'ektiv alomatlar: gipotenziya, taxikardiya, tezlashgan va chuqur, keyin nafas olish, suvsizlanish belgilari (vazn yo'qotish, teri turgorining pasayishi), tendon reflekslarining pasayishi, og'izdan atsetonning hidi, yuzning qizarishi, ko'z qin turgorining pasayishi, qorin old devorining kuchlanishining oshishi. (peritonitda bo'lgani kabi)

Tashxis laboratoriya sinovlari natijalari → jadval asosida belgilanadi. 13.3-1. SGLT-2 inhibitori bilan davolangan bemorlarda glikemiya darajasi past bo'lishi mumkin.

Diabetik Ketoatsidotik Koma (DKA)

DKA - bu metabolik atsidoz (pH 7,35 yoki bikarbonat kontsentratsiyasi 15 mmol / L dan kam), anion farqining ko'payishi, 14 mmol / l dan yuqori giperglikemiya, ketonemiya bilan tavsiflanadigan diabetning juda jiddiy asorati. Ko'pincha u 1-toifa diabet bilan rivojlanadi. DKA yiliga 1000 bemorga 5 dan 20 holatga to'g'ri keladi (2/100). Bunday holatda o'lim darajasi 5-15% ni tashkil qiladi, 60 yoshdan oshgan bemorlar uchun - 20%. 1-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarning 16% dan ko'prog'i ketoasidotik komadan vafot etadi. DKA rivojlanishining sababi insulin terapiyasining etarli emasligi yoki insulinga bo'lgan ehtiyojning ortishi tufayli insulinning mutloq yoki aniq nisbiy etishmovchiligi.

Qo'zg'atuvchi omillar: insulin etishmasligi yoki insulin in'ektsiyasini o'tkazib yubormaslik (yoki gipoglikemik vositalar tabletkalarini qabul qilish), gipoglikemik terapiyani ruxsatsiz olib qo'yish, insulinni yuborish texnikasini buzish, boshqa kasalliklarning qo'shilishi (infektsiyalar, travma, jarrohlik, homiladorlik, miokard infarkti, insult, stress va boshqalar). , parhez buzilishi (juda ko'p uglevodlar), yuqori glisemiya bilan jismoniy faoliyat, spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish, metabolizmni o'z-o'zini boshqarishning etarli emasligi, ma'lum dori-darmonlarni qabul qilish nnyh dorilar (kortikosteroidlar, Kalsitonin, saluretics, acetazolamide, β-blokatorlar, Diltiazem, izoniazide, fenitoin va boshq.).

Ko'pincha, DKA etiologiyasi noma'lum bo'lib qolmoqda. Shuni esda tutish kerakki, taxminan 25% hollarda, DKA yangi tashxis qo'yilgan diabetli bemorlarda uchraydi.

Diabetik ketoatsidozning uch bosqichi mavjud: o'rtacha ketoatsidoz, prekoma yoki dekompensatsiyalangan ketoatsidoz, koma.

Ketoasidotik komaning asoratlari chuqur tomir trombozi, o'pka emboliyasi, arterial tromboz (miyokard infarkti, miya infarkti, nekroz), aspiratsiya pnevmoniyasi, miya yarim shish, o'pka shishi, infektsiya, kamdan-kam hollarda - GCC va ishemik kolit, eroziv gastrit, kech gipogitit. Jiddiy nafas etishmovchiligi, oliguriya va buyrak etishmovchiligi qayd etilgan. Terapiyaning asoratlari miya va o'pka shishi, gipoglikemiya, gipokaliemiya, giponatremi, gipofosfatemiya.

DKA uchun diagnostik mezonlar

• DKA-ning o'ziga xos xususiyati asta-sekin rivojlanish bo'lib, odatda bir necha kun davom etadi.
• Ketoatsidozning alomatlari (nafas olishda asetonning hidi, Kussmaul nafas olish, ko'ngil aynish, qusish, anoreksiya, qorin og'rig'i).
• Suvsizlanish alomatlarining mavjudligi (to'qima turgorining pasayishi, ko'zning ohangi, mushaklarning ohanglari, tendon reflekslari, tana harorati va qon bosimi).

Prekospital bosqichda DKA tashxisini qo'yishda bemorning diabet kasalligi bilan kasallanganligini, DKA tarixi bormi yoki yo'qmi, bemor gipoglikemik terapiya bilan shug'ullanadimi yoki yo'qmi, agar shunday bo'lsa, siz oxirgi marta dorini qachon qabul qilganingiz, oxirgi ovqatlanish vaqti yoki ortiqcha jismoniy faoliyat qayd etilganmi yoki yo'qmi. So'nggi paytlarda kasallik komadan oldin bo'lgan spirtli ichimliklarni iste'mol qilish poliuriya, polidipsiya va zaiflik edi.

Prekompitalgacha bo'lgan davrda DKA terapiyasi (qarang) 1-jadval) xatolardan qochish uchun alohida e'tibor talab qiladi.

Prehospital bosqichda terapiya va tashxis qo'yishdagi mumkin bo'lgan xatolar

• Glisemik nazoratisiz gospitalgacha insulin terapiyasi.
• Davolashda asosiy reaktsiya bo'lmaganda intensiv insulin terapiyasiga e'tibor qaratiladi.
• Suyuqlikni etarli darajada qabul qilmaslik.
• Gipotonik eritmalarni kiritish, ayniqsa davolash boshida.
• Qayta tiklash o'rniga majburiy diurezdan foydalanish. Suyuqliklarni kiritish bilan birga diuretiklarni qo'llash suv muvozanatining tiklanishini sekinlashtiradi va giperosmolyar komada diuretiklarni tayinlash qat'iyan kontrendikedir.
• Natriy bikarbonat bilan terapiyani boshlash halokatli bo'lishi mumkin. Etarli insulin terapiyasi aksariyat hollarda atsidozni yo'q qilishga yordam beradi. Natriy bikarbonat bilan atsidozni tuzatish asoratlarning yuqori xavfi bilan bog'liq. Ishqorlarning kiritilishi gipokalemiyani kuchaytiradi, natriy bikarbonatni qabul qilish jarayonida hosil bo'lgan oksigemoglobinning dissotsiatsiyasini, karbonat angidridni parchalaydi, hujayra ichidagi atsidozni kuchaytiradi (garchi bu holda qonning pH miqdori ko'payishi mumkin), paradoksik atsidoz miya omurilik suyuqligida ham kuzatiladi, bu miya yarim shishiga olib kelishi mumkin emas ". qaytarma alkaloz. Natriy bikarbonat (reaktiv) ni tezkor qabul qilish gipokaliemiyaning vaqtinchalik rivojlanishi natijasida o'limga olib kelishi mumkin.
• Natriy bikarbonat eritmasini kaltsiyni qo'shimcha retseptlashsiz kiritish.
• DKA bilan og'rigan bemorlarda ovqatni iste'mol qila olmaydigan bemorga insulinni yuborish yoki qabul qilmaslik.
• Insulinni tomir ichiga yuborish. Faqat dastlabki 15-20 daqiqada qonda uning kontsentratsiyasi etarli darajada saqlanadi, shuning uchun qabul qilishning ushbu usuli samarasiz.
• Qisqa ta'sir etadigan insulinni (ICD) teri ostiga uch-to'rt marta yuborish. ICD 4-5 soat davomida, ayniqsa ketoatsidoz sharoitida samarali bo'ladi, shuning uchun uni kuniga kamida besh-olti marta tungi dam olishsiz buyurish kerak.
• Siqilish bilan kurashish uchun simpatotonik dorilarni qo'llash, bu birinchidan, kontrendikulyar gormonlar, ikkinchidan, diabetga chalingan bemorlarda ularning glyukagon sekretsiyasiga ogohlantiruvchi ta'siri sog'lom odamlarga qaraganda ancha kuchli.
• DKA noto'g'ri tashxisi. DKA-da "diabetik pseudoperitonit" tez-tez uchraydi, bu "o'tkir qorin" alomatlarini simulyatsiya qiladi - qorin devorining kuchayishi va og'rig'i, peristaltik nolalarning pasayishi yoki yo'qolishi, ba'zida zardob amilazasining ko'payishi. Leykotsitozni bir vaqtning o'zida aniqlash diagnostika xatosiga olib kelishi mumkin, natijada bemor yuqumli ("ichak infektsiyasi") yoki jarrohlik ("o'tkir qorin") bo'limiga kiradi. Qandli diabet bilan og'rigan bemorda "o'tkir qorin" yoki dispeptik belgilarning barcha holatlarida glikemiya va ketotonuriyani aniqlash zarur.
• Hushidan ketish holatida bo'lgan har qanday bemor uchun glikemiyani nazoratsiz o'lchash, bu ko'pincha noto'g'ri tashxislarni - "miya qon tomirlari avariyasi", "noaniq etiologiyaning komasi" ni shakllantirishga olib keladi, bemorda o'tkir diabetik metabolik dekompensatsiya mavjud.

Giperosmolyar ketoasidotik bo'lmagan koma

Giperosmolyar ketoasidotik koma og'ir suvsizlanish, sezilarli giperglikemiya (ko'pincha 33 mmol / L dan yuqori), giperosmolyarite (340 mOsm / L dan yuqori), 150 mmol / l dan yuqori gipernatemiya va ketoatsidozning yo'qligi (maksimal ketonuriya (+)) bilan tavsiflanadi. Ko'pincha 2-toifa diabet bilan og'rigan keksa bemorlarda rivojlanadi. Bu DKA ga qaraganda 10 baravar kamroq. Bu yuqori o'lim darajasi bilan tavsiflanadi (15-60%). Giperosmolyar komaning rivojlanishining sabablari nisbiy insulin etishmovchiligi va suvsizlanishni keltirib chiqaradigan omillardir.

Qo'zg'atuvchi omillar: insulin dozasining etarli emasligi yoki insulin in'ektsiyasini o'tkazib yubormaslik (yoki gipoglikemik vositalar tabletkalarini qabul qilish), gipoglikemik terapiyani ruxsatsiz olib qo'yish, insulinni yuborish usulini buzish, boshqa kasalliklarning qo'shilishi (infektsiyalar, o'tkir pankreatit, travma, jarrohlik, homiladorlik, miokard infarkti, insult, stress va boshqalar). va hokazo), parhezning buzilishi (ko'p miqdorda uglevodlar), ma'lum dori-darmonlarni qabul qilish (diuretiklar, kortikosteroidlar, beta-blokerlar va boshqalar), sovutish, tashnalikni qondirish kuyish, qusish yoki diareya, gemodializ yoki peritoneal dializ.

Shuni esda tutish kerakki, giperosmolar komasi bo'lgan bemorlarning uchdan birida ilgari diabetning tashxisi yo'q.

Klinik rasm

Kuchli tashnalik, poliuriya, kuchli suvsizlanish, arterial gipotenziya, taxikardiya, bir necha kun yoki hafta davomida o'sayotgan fokal yoki umumlashtirilgan soqchilik. Agar DKA bo'lsa, markaziy asab tizimi va periferik asab tizimining buzilishi ongning asta-sekin pasayishi va tendon reflekslarining susayishi bilan bog'liq bo'lsa, unda giperosmolyar koma turli xil ruhiy va nevrologik kasalliklar bilan birga keladi. Ko'pincha giperosmolyar komada kuzatiladigan soporotik holatga qo'shimcha ravishda, ruhiy kasalliklar ko'pincha deliryum, o'tkir gallyutsinatsion psixoz va katotonik sindrom kabi rivojlanadi. Nevrologik kasalliklar fokal nevrologik simptomlar (afazi, gemiparez, tetraparez, polimorfik hissiy buzilishlar, patologik tendon reflekslari va boshqalar) bilan namoyon bo'ladi.

Gipoglikemik koma

Gipoglikemik koma qon glyukozasining keskin pasayishi (3-3,5 mmol / l dan past) va miyada aniq energiya etishmasligi tufayli rivojlanadi.

Qo'zg'atuvchi omillar: insulin va TSSni haddan tashqari oshirib yuborish, ataylab iste'mol qilish yoki etarli darajada iste'mol qilish, jismoniy faollikni oshirish, alkogolni ortiqcha iste'mol qilish, dori-darmonlarni qabul qilish (block-blokerlar, salitsilatlar, sulfanilamidlar va boshqalar).

Mumkin bo'lgan diagnostika va terapevtik xatolar

• Hissiz bemorning og'iz bo'shlig'iga uglevod o'z ichiga olgan mahsulotlarni (shakar va boshqalar) kiritishga urinish. Bu ko'pincha aspiratsiya va asfiksatsiyaga olib keladi.
• Buning uchun yaroqsiz mahsulotlar (non, shokolad va boshqalar) gipoglikemiyasini to'xtatish uchun ariza. Ushbu mahsulotlar etarli darajada shakarni oshiruvchi ta'sirga ega emas yoki qondagi qand miqdorini oshirmaydi, lekin juda sekin.
• Gipoglikemiya noto'g'ri tashxisi. Gipoglikemiyaning ba'zi alomatlarini xato ravishda epileptik tutilish, insult, "vegetativ inqiroz" va boshqalar deb hisoblash mumkin. Gipoglikemik terapiya bilan og'rigan bemorda, gipoglikemiya haqida shubha tug'ilsa, uni darhol, hatto laboratoriya javobini olishdan oldin to'xtatish kerak.
• Bemorni og'ir gipoglikemiya holatidan chiqargandan so'ng, kasallikning qaytalanish xavfi ko'pincha hisobga olinmaydi.

Noma'lum kelib chiqadigan komada bo'lgan bemorlarda har doim glikemiya borligini taxmin qilish kerak. Agar bemorda qandli diabet kasalligi borligi aniq ma'lum bo'lsa va shu bilan birga komaning gipo- yoki giperglikemik genezisini farqlash qiyin bo'lsa, vena ichiga glyukoza miqdorini 40-40% 40% eritma dozasida differentsial tashhis qilish va gipoglikemikaga shoshilinch yordam ko'rsatish tavsiya etiladi. koma. Gipoglikemiya holatida bu alomatlarning og'irligini sezilarli darajada kamaytiradi va shu bilan ushbu ikki holatni farqlashga imkon beradi. Giperglikemik komada bunday glyukoza miqdori bemorning ahvoliga deyarli ta'sir qilmaydi.

Glyukozani zudlik bilan o'lchash mumkin bo'lmagan barcha holatlarda, yuqori konsentratsiyalangan glyukoza empirik ravishda buyurilishi kerak. Agar favqulodda vaziyatda gipoglikemiya to'xtatilmasa, u halokatli bo'lishi mumkin.

Tiamin 100 mg iv, glyukoza 40% 60 ml va nalokson 0,4-2 mg iv komada bo'lgan bemorlar uchun tashxisni aniqlashtirish va shoshilinch kasalxonaga yotqizish imkoni bo'lmagan taqdirda asosiy dorilar hisoblanadi. Ushbu kombinatsiyaning samaradorligi va xavfsizligi amalda bir necha bor tasdiqlangan.

X.Torshxoeva, tibbiyot fanlari nomzodi
A. L. Vertkin, tibbiyot fanlari doktori, professor
V.V. Gorodetskiy, tibbiyot fanlari nomzodi, dotsent
NNGO tezyordam, MSMSU