O'tkir pankreatitni jarrohlik davolash > Davolash va oldini olish

O'tkir pankreatitni jarrohlik davolash faqat maxsus ko'rsatmalar uchun qo'llaniladi: konservativ davoning samarasi yo'qligi, intoksikatsiya va peritonit alomatlarining ko'payishi, pankreatik xo'ppoz yoki omentumda yiring to'planib qolishining belgilari, pankreatitning o'tkir xoletsistitning halokatli shakli bilan birikishi.

O'tkir pankreatit uchun jarrohlik aralashuvning quyidagi turlari: qorin parda orti bo'shlig'ini oshqozon osti bezi ustidan ajratmasdan tamponad va kichik omental bursa drenajlanishi, oshqozon osti bezini qorin bo'shlig'ini yorib, qorin bo'shlig'ini ajratish, nekrotik o'zgartirilgan oshqozon osti bezini rezektsiya qilish. dastlabki uch turdagi operatsiyalarni o't pufagi, ekstrahepatik o't yo'llari va Vaterning nipelidagi aralashuvlar.

Oshqozon osti bezi ichi va extraperitoneal yo'llari mavjud. Eng keng tarqalgan - bu yuqori median laparotomiya. Yaxshi kirish qorin old devorining qo'shimcha ko'ndalang kesilishini ta'minlaydi, ayniqsa jarrohlik paytida safro yo'llarini qayta ko'rib chiqish zarurati tug'ilganda.

Oshqozon osti beziga qorin bo'shlig'iga kirish to'rt usuldan biri bilan amalga oshiriladi. 1. Oshqozon-ichak ichak orqali. Ushbu kirish eng qulaydir, chunki u oshqozon osti bezining boshini, tanasini va dumini tekshirishga imkon beradi. Bundan tashqari, u to'ldirilgan sumkani qorin bo'shlig'ining qolgan qismidan ajratish uchun yaxshi sharoitlarni yaratadi. 2. Jigar-gastrik ligament orqali. Ushbu kirish kamroq qulaydir va uni faqat gastroptoz uchun ishlatish tavsiya etiladi. 3. Ko'ndalang chambar ichakning tutqichi orqali. Oshqozon osti bezini tekshirishning cheklangan imkoniyatlari, kichik charvi bo'shlig'ini drenajlashda qiyinchiliklar ushbu kirishdan kam foydalanilishini aniqlaydi. 4. O'n ikki barmoqli ichakni mobilizatsiya qilish (T. Kocher) va shu bilan oshqozon osti bezi boshini fosh qilish orqali. Oshqozon osti beziga bunday kirish, avvalgilariga qo'shimcha bo'lishi mumkin.

Oshqozon osti beziga olib boruvchi ekstraperitoneal kirishlardan faqat ikkitasi ahamiyatlidir: 1) oshqozon osti bezi boshini fosh qilishga imkon beradigan o'ng tomonli lumbotomiya (XII qovurg'aning ostidan va unga parallel) va 2) oshqozon osti bezi tanasi va dumiga yaqinlashish uchun chap tomonlama lumbotomiya. Ushbu yondoshuvlar, ayniqsa, xo'ppoz va qorin parda orti bo'shlig'i flegmonasini drenajlashda qo'llaniladi va uni qorin bo'shlig'iga qo'shimcha sifatida qo'llash mumkin.

Oshqozon osti bezining tamponadasi va drenajlanishi qorin bo'shlig'ini diseksiyon qilmasdan, faollashtirilgan fermentlar va eritilgan pankreatik to'qimalarni o'z ichiga olgan zaharli moddalarning chiqishini ta'minlamaydi. Shuning uchun eng keng tarqalgan operatsiya qorin bo'shlig'ini bez ustiga disektsiya qilish, so'ngra tamponadani olib tashlash va omental burni drenajlash edi. B. A. Petrov va V. V. Lobachev qorin bo'shlig'ini bezning boshidan bezning dumigacha cho'zilgan 2–4 uzunlikdagi kesma bilan ajratishni tavsiya etadilar. V. A. Ivanov va M. V. Molodenkov qo'shimcha ravishda (ayniqsa, vayronkor pankreatit bilan) qorin bo'shlig'ini eksfoliatsiya qiladilar va bezning old, yuqori va pastki yuzalarini fosh qiladilar, nekroz bo'laklari esa ajratilib yoki ajratiladi.

Tamponadada oddiy doka yoki rezina-doka tamponlari yordamida amalga oshiriladi. Qoida tariqasida, ular oshqozon osti bezining tanasi va dumiga va kichik omentum bo'shlig'ining yuqori qismiga etkaziladi. Oshqozon osti bezi kapsulasini keyingi tamponad bilan parchalash har doim ham bez to'qimasini eritish va retroperitoneal xo'ppozlarni shakllantirish bilan jarayonning rivojlanishiga to'sqinlik qilmasligi sababli, bir qator mualliflar (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev va boshqalar) ishlab chiqarishni taklif qilishadi. ta'sirlangan oshqozon osti bezi rezektsiyasi. Ammo ushbu operatsiyadan foydalanish aniq mag'lubiyatning demarkatsiya chizig'ining yo'qligi, nekrozning keyingi davom etish imkoniyati bilan cheklangan. Mixaylants oshqozon osti bezi nekrozi uchun jarrohlik aralashuvni faqat oshqozon osti bezining biologik tamponadasi (katta omentum) bilan cheklashni taklif qildi, bu esa klinik jihatdan bakteritsid va omentumning plastik roliga asoslanadi.

O'tkir pankreatit uchun operatsiya paytida oshqozon osti bezi, tutqich ildizi va kichik omentumning novokain blokadasi amalga oshiriladi. Antibiotiklar qo'shilishi bilan 100-200 ml novokainning 0,25% eritmasi qo'shiladi (penitsillin - 200 000-300000 DB, streptomitsin - 150,000-200,000 dona).

Bir qator mualliflar qorin parda orti bo'shlig'ini yorib, oshqozon osti bezini ochib bo'lgach, uning yuzasini quruq plazma (100-150 g), gemostatik shimgich, antibiotiklar qo'shilgan quruq qizil qon hujayralari bilan to'ldirishni taklif qilishadi. Quruq proteinli preparatlarni topikal ravishda qo'llashning maqsadi - qorin bo'shlig'iga kiradigan oshqozon osti bezi sharbati fermentlarini zararsizlantirish. Keyinchalik, ushbu proteinli preparatlarni har kuni qo'ziqorin holatida yuborish, shuningdek drenaj trubasi orqali trasilol inhibitori tavsiya etiladi. Bundan tashqari, siydikda diastaz normal songacha kamaymaguncha, tomchilab tomir orqali yuborish davom etmoqda.

O'tkir pankreatit uchun operatsiyalarda, odatda, safro yo'llarini tekshirish kerak. Kataral yallig'langan o't pufagida xoletsistostomiya ko'rsatiladi. Xoletsistitning buzuvchi shakli aniqlanganda, safro drenajlanishi bilan (umumiy o't yo'llari) xoletsistektomiya qilish kerak. Ba'zi hollarda, operatsiya paytida safro yo'llarining chiqish qismida torayish aniqlanganida, xoledoxoduodenostomiya ko'rsatiladi (o't pufagi, jarrohlik). Bunday holatlarda sfinkterotomiya operatsiyasi operatsiyadan keyingi davrda tez-tez uchraydigan asoratlar tufayli klinik amaliyotda keng qo'llanilmadi.

Operatsiyadan so'ng intoksikatsiyaga, ichak pareziga, yurak-qon tomir tizimining va nafas olish tizimining buzilishiga qarshi kurashishga qaratilgan tadbirlarni amalga oshirish kerak.

Jarrohlik davolash Jarrohlik uchun ko'rsatmalar

Jarrohlik uchun mutlaq ko'rsatma oshqozon osti bezi nekrozining yuqtirilgan shaklidir(keng tarqalgan infektsiyalangan pankreatik nekroz, pankreatogen xo'ppoz, infektsiyalangan suyuqlik shakllanishi, retroperitoneal nekrotik flegmona, yiringli peritonit, infektsiyalangan psevdokist). Kasallikning septik davrida jarrohlik aralashuv usulini tanlash oshqozon osti bezi nekrozining klinik va patomorfologik shakli va bemorning ahvolining og'irligi bilan belgilanadi. Oshqozon osti bezi nekrozining aseptik xususiyati bilan steril nekrotik massalarni yuqtirish xavfi yuqori bo'lganligi va qorin bo'shlig'ida qon ketishining rivojlanishi, oshqozon-ichak traktining yatrogen shikastlanishi tufayli laparotomik aralashuvlarni qo'llash ko'rsatilmaydi. Vayronkor pankreatitning aseptik davrida o'tkazilgan laparotomik operatsiyalar qat'iy asosli bo'lishi kerak. Bunga ko'rsatma bo'lishi mumkin:

Har kuni o'tkaziladigan intensiv terapiya va minimal invaziv jarrohlik aralashuvlar fonida ko'p a'zolar etishmovchiligini saqlab qolish yoki rivojlanish;

keng tarqalgan retroperitoneal lezyon,

nekrotik jarayonning yoki favqulodda operatsiyani talab qiladigan boshqa jarrohlik kasallikning yuqtirilgan tabiatini ishonchli tarzda chiqarib tashlashning iloji yo'qligi.

Qorin bo'shlig'i a'zolarining boshqa shoshilinch kasalliklari bilan differentsial tashxislashdagi xatolar sababli, kasallikning infektsiyadan oldingi davrida fermentativ peritonit uchun shoshilinch ravishda olib borilgan ochiq jarrohlik aralashuv, oldindan intensiv davolanmasdan, asossiz va noto'g'ri davolanish chorasi hisoblanadi. Ultratovush tekshiruvida ponksiyonni olib tashlaydigan aralashuvlar

Maqsadli diagnostika (ponksiyon va kateter) tadbirlarini o'tkazish qobiliyati oshqozon osti bezi nekrozi bo'lgan bemorlarni davolashning barcha bosqichlarida keng ma'lumot berishda ultratovush usulining ko'p qirrali ekanligini aniqlaydi. Teri osti drenaj operatsiyalaridan foydalanish me'da osti bezi nekrozining cheklangan shakllari bo'lgan bemorlarni davolashda yangi imkoniyatlarni ochib berdi. Me'da osti bezi nekrozi uchun ultratovush nazorati ostida ponksiyonni ketkazadigan aralashmalarga ko'rsatma qorin bo'shlig'ida va qorin bo'shlig'ida suyuqlik hosil bo'lishining mavjudligidir. Ultratovush tekshiruvi ostida drenajlash operatsiyasini o'tkazish uchun quyidagi shartlar zarur: bo'shliqni yaxshi ko'rish, drenajlash uchun xavfsiz traektoriya mavjudligi va asoratlar paydo bo'lganda operatsiya qilish. Pankreatogen suyuqlikning to'planishi uchun teri orqali ponksiyon aralashuvini o'tkazish usulini tanlash, bir tomondan, xavfsiz ponksiyon yo'nalishi bo'yicha, boshqa tomondan esa tarkibning hajmi, shakli va tabiati bilan belgilanadi. Muvaffaqiyatli teri orqali aralashuvning asosiy sharti “echo oynasi” - ob'ektga xavfsiz akustik kirishning mavjudligi hisoblanadi. Kichik omentum, oshqozon-ichak va oshqozon-taloq ligamenti orqali, ichi bo'sh organlar va qon tomir arteriyalari devoridan tashqarida joylashgan traektoriyaga ustunlik beriladi, bu lezyonning topografiyasi va lokalizatsiyasiga bog'liq. Ponksiyonni drenajlovchi aralashuvga qarshi ko'rsatmalar:

yo'q qilish joyida suyuq tarkibiy qism yo'qligi,

oshqozon-ichak trakti, siydik tizimi, qon tomir tizimining ponksiyon yo'nalishi bo'yicha mavjudligi;

qon ivish tizimining jiddiy buzilishlari.

Ultratovush tekshiruvi ostida o'tkazilgan jarrohlik aralashuvlar qatoriga bitta igna ponksiyon qilinadi, uni olib tashlash (steril hajmli suyuqlik shakllanishi bilan) yoki ularni drenajlash (infektsiyalangan hajmli suyuqlik shakllanishi). Ponksiyon harakatlarining samarasizligi sababli ular an'anaviy drenaj operatsiyalariga murojaat qilishadi. Drenaj tarkibining etarli darajada oqishini, kateterni bo'shliqning bo'shlig'iga va teriga yaxshi mahkamlashini, drenaj tizimini oddiy o'rnatish, olib tashlash va texnik xizmat ko'rsatishni ta'minlashi kerak.

Konservativ davo

O'tkir pankreatitning asosiy konservativ davosi quyidagilarni o'z ichiga oladi:

oshqozon osti bezi, oshqozon va o'n ikki barmoqli ichak sekretsiyasini bostirish,
gipovolemiyani, suv-elektrolitlarni va metabolik kasalliklarni bartaraf etish;
ferment faolligining pasayishi,
o't yo'llari va oshqozon osti bezidagi gipertenziyani bartaraf etish;
qonning reologik xususiyatlarini yaxshilash va mikrosirkulyatsiya buzilishlarini minimallashtirish;
oshqozon-ichak traktining funktsional etishmovchiligini oldini olish va davolash;
septik asoratlarni oldini olish va davolash;
kardiotonlash va nafas olish terapiyasi yordamida bemorning tanasiga kislorod etkazib berishning maqbulligini ta'minlash;
og'riqni engillashtiradi.

Davolash suv-elektrolitlar muvozanatini tuzatish bilan boshlanadi, shu jumladan gipokaliemiya bilan izotonik eritmalar va kaliy xlorid preparatlarini quyish. Detoksifikatsiya qilish uchun majburiy diurez rejimida infuzion terapiyani o'tkazing. Oshqozon osti bezi nekrozida qonning plazma qismi yo'qolganligi sababli Bcc etishmovchiligi yuzaga kelganligi sababli, ona oqsillarini (yangi muzlatilgan plazma, odam albumin preparatlari) kiritish kerak. Infuzion vositalarning etarli hajmini mezoni BCC normal darajasining to'ldirilishi, gematokrit, CVPning normalizatsiyasi hisoblanadi. Qonning mikrosirkulyatsiyasi va reologik xususiyatlarining tiklanishi dekstranni pentoksifillin bilan tayinlash orqali ta'minlanadi.

Bunga qo'shimcha ravishda, davolash oshqozon osti bezi funktsiyasini bostirishga qaratilgan bo'lib, bunga asosan 5 kun davomida oziq-ovqat iste'molini qat'iy cheklash orqali "fiziologik dam olish" ni yaratish orqali erishiladi. Me'da osti bezi sekretsiyasining samarali kamayishiga nazogastrik naycha va me'da bo'shlig'ini sovuq suv bilan yuvish (mahalliy gipotermiya) orqali erishiladi. Oshqozon sekretsiyasining kislotaliligini kamaytirish uchun ishqorli ichimliklar, proton nasos inhibitörleri (omeprazol) buyuriladi. Gastropankreatoduodenal zonaning sekretor faolligini bostirish uchun somatostatinning sintetik analogi - oktreotid kuniga 300-600 mkg dozada uchta teri osti yoki tomir ichiga yuborish bilan qo'llaniladi. Ushbu preparat oshqozon osti bezi, oshqozon va ingichka ichakning bazal va ogohlantiruvchi sekretsiyasini ingibitoridir. Terapiya davomiyligi 5-7 kun, bu faol giperenzememiya davomiyligiga mos keladi.

Tizimli detoksifikatsiya maqsadida oshqozon osti bezi nekrozida ekstrakorporeal usullardan foydalanish tavsiya etiladi: ultrafiltratsiya, plazmaferez.

Ratsional antibakterial profilaktika va pankreatogen infektsiyani davolash patogenetik ahamiyatga ega. Interstitsial (edematoz shaklda) pankreatit bilan, antibakterial profilaktika ko'rsatilmaydi. Oshqozon osti bezi nekrozining diagnostikasi ta'sir etadigan hududda barcha etiologik ahamiyatga ega patogenlarga nisbatan ta'sir doirasiga ega bo'lgan bakteritsid konsentratsiyasini yaratadigan antibakterial dorilarni tayinlashni talab qiladi. Profilaktik va terapevtik foydalanish uchun tanlangan dorilar: karbapenemlar, 3 va 4-avlod sefalosporinlari metronidazol, ftorxinolonlar metronidazol bilan birgalikda.

Metabolik buzilish sindromi, gipermetabolik reaktsiyalar rivojlanishi bilan to'liq parenteral ovqatlanish buyuriladi (glyukoza, aminokislotalar eritmalari). Me'da osti bezi nekrozi bo'lgan bemorlarda oshqozon-ichak traktining funktsiyasini tiklashda Treitz ligamentiga endoskopik tarzda yoki operatsiya vaqtida o'rnatilgan nazojunal zond orqali amalga oshiriladigan enteral ovqatlanishni (ozuqaviy aralashmalar) buyurish tavsiya etiladi.

Jarrohlik uchun ko'rsatmalar

Jarrohlik uchun mutlaq ko'rsatma oshqozon osti bezi nekrozining yuqtirilgan shaklidir (umumiy infektsiyalangan pankreatik nekroz, pankreatogen xo'ppoz, infektsiyalangan suyuqlik shakllanishi, retroperitoneal nekrotik flegmona, yiringli peritonit, infektsiyalangan psevdokist). Kasallikning septik davrida jarrohlik aralashuv usulini tanlash oshqozon osti bezi nekrozining klinik va patomorfologik shakli va bemorning ahvolining og'irligi bilan belgilanadi. Oshqozon osti bezi nekrozining aseptik xususiyati bilan steril nekrotik massalarni yuqtirish xavfi yuqori bo'lganligi va qorin bo'shlig'ida qon ketishining rivojlanishi, oshqozon-ichak traktining yatrogen shikastlanishi tufayli laparotomik aralashuvlarni qo'llash ko'rsatilmaydi.

Me'da osti bezi nekrozining steril shakllari - Jarrohlik davolashning minimal invaziv texnologiyalaridan foydalanish bo'yicha ko'rsatma: qorin bo'shlig'ida o'tkir suyuqlik shakllanishida fermentativ peritonit va / yoki perkutan ponksiyon (drenaj) mavjud bo'lganda laparoskopik tozalash va qorin bo'shlig'ini drenajlash. Steril pankreatik nekrozga uchragan bemorda laparotomik usulda olib boriladigan jarrohlik doimo zarur choralar bo'lib, "umidsizlik operatsiyalari" ni anglatadi.

Vayronkor pankreatitning aseptik davrida o'tkazilgan laparotomik operatsiyalar qat'iy asosli bo'lishi kerak.
Bunga ko'rsatma bo'lishi mumkin:

Har kuni o'tkaziladigan intensiv terapiya va minimal invaziv jarrohlik aralashuvlar fonida ko'p a'zolar etishmovchiligini saqlab qolish yoki rivojlanish;
keng tarqalgan retroperitoneal lezyon,
nekrotik jarayonning yoki favqulodda operatsiyani talab qiladigan boshqa jarrohlik kasallikning yuqtirilgan tabiatini ishonchli tarzda chiqarib tashlashning iloji yo'qligi.

Ultratovush tekshiruvida ponksiyonni olib tashlaydigan aralashuvlar

Ultratovush tekshiruvi ostida pankre-drenaj aralashuvi diagnostika va terapevtik vazifalarni hal qiladi. Tashxisiy vazifasi oshqozon osti bezi nekrozining aseptik yoki yuqtirilgan xususiyatini maqbul farqlash imkonini beradigan bakteriologik, sitologik va biokimyoviy tadqiqotlar uchun material olish. Tibbiy vazifa infektsiyaning belgilari aniqlanganda patologik shakllanish tarkibini evakuatsiya qilish va uni tiklash.

Me'da osti bezi nekrozi uchun ultratovush nazorati ostida ponksiyonni ketkazadigan aralashmalarga ko'rsatma qorin bo'shlig'ida va qorin bo'shlig'ida suyuqlik hosil bo'lishining mavjudligidir.

Ultratovush tekshiruvi ostida drenajlash operatsiyasini o'tkazish uchun quyidagi shartlar zarur: bo'shliqni yaxshi ko'rish, drenajlash uchun xavfsiz traektoriya mavjudligi va asoratlar paydo bo'lganda operatsiya qilish. Pankreatogen suyuqlikning to'planishi uchun teri orqali ponksiyon aralashuvini o'tkazish usulini tanlash, bir tomondan, xavfsiz ponksiyon yo'nalishi bo'yicha, boshqa tomondan esa tarkibning hajmi, shakli va tabiati bilan belgilanadi. Muvaffaqiyatli teri orqali aralashuvning asosiy sharti “echo oynasi” - ob'ektga xavfsiz akustik kirishning mavjudligi hisoblanadi. Kichik omentum, oshqozon-ichak va oshqozon-taloq ligamenti orqali, ichi bo'sh organlar va qon tomir arteriyalari devoridan tashqarida joylashgan traektoriyaga ustunlik beriladi, bu lezyonning topografiyasi va lokalizatsiyasiga bog'liq.

Ponksiyonni drenajlovchi aralashuvga qarshi ko'rsatmalar:

yo'q qilish joyida suyuq tarkibiy qism yo'qligi,
oshqozon-ichak trakti, siydik tizimi, qon tomir tizimining ponksiyon yo'nalishi bo'yicha mavjudligi;
qon ivish tizimining jiddiy buzilishlari.

Me'da osti bezi nekrozidagi yiringli nekrotik o'choqlarni samarasiz teri orqali drenajlashning asosiy sababi kichik diametrli drenaj tizimlaridan foydalanish fonida qo'shimcha drenajlarni o'rnatish yoki katta diametrli drenaj bilan almashtirishni talab qiladi. Bunday vaziyatda, birinchi navbatda, KT natijalariga tayanib, natijada qorin parda orti qirg'inining to'qima va suyuqlik elementlarining nisbati, shuningdek bemorning holatining yaxlitligi va tizimli yallig'lanish reaktsiyasining og'irligi baholanadi. Me'da osti bezi nekroziga uchragan bemorda ko'p a'zolar etishmovchiligi bo'lmaganda, bemorning ahvoli yaxshilanishi, yallig'lanish reaktsiyasining klinik va laborator belgilarining regressiyasi, cheklangan pankreatik nekroz fonida vayron qilingan joyni teri orqali sanitariya qilish orqali, vizual bo'shliqlar va shikastlangan joylarga bir nechta drenajlarni o'rnatish uchun murojaat qiling. Operatsiyadan keyingi davrda vayronagarchilik zonalarini antiseptik eritmalar bilan yuvishni ta'minlash kerak.

Me'da osti bezi nekrozi bo'lgan bemorda ultratovush nazorati ostida o'tkazilgan pankreatogen suyuqlik drenajining samarasizligi tananing tizimli yallig'lanish reaktsiyasi sindromlari, ko'p a'zolar etishmovchiligi yoki rivojlanib borishi, buzilish joyida giperekoik, echo-anomogen aralashmalar mavjudligi bilan izohlanadi.

Keng tarqalgan infektsiyalangan pankreatik nekroz sharoitida, ultratovush va KT natijalariga ko'ra, lezyonning nekrotik tarkibiy qismi uning suyuqlik elementidan sezilarli darajada ustun (yoki ular teri orqali drenajlashning ma'lum bosqichida mavjud emas) va bemorning ahvolining yaxlitligi yaxshilanishga moyil emas, teri osti vositalaridan foydalanish. drenaj usullari amaliy emas.

Minimal invaziv jarrohlik aralashuvlar, laparotomik operatsiyalardan keyin, ayniqsa takroriy sanitariya aralashuvlaridan so'ng, turli vaqtlarda cheklangan hajmli suyuqlik shakllanishida shubhasiz afzalliklarga ega. Teri orqali drenaj aralashmalarini uzoq davom etadigan va keng qamrovli sekvestratsiyani taxmin qilishda me'da osti bezi nekrozining asosiy davolash usuli sifatida foydalanish mumkin emas. Bunday holatlarda terapevtik ta'sirga erishish uchun laparotomiya aralashuviga suyanish kerak.